Situação hipotética: paciente com diabetes
apresenta náuseas, dor abdominal, desidratação, hiperglicemia,
cetonemia e acidose metabólica com aumento do hiato
aniônico. Assertiva: o potássio sérico inicial pode estar normal
ou elevado apesar do déficit corporal total, e a insulinoterapia
tende a deslocar potássio para o meio intracelular.
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Na síndrome nefrótica, a perda urinária de
antitrombina e outras alterações hemostáticas reduzem o risco
de trombose venosa, razão pela qual eventos tromboembólicos
sugerem diagnóstico alternativo.
Situação hipotética: paciente com diabetes, uso
recente de anti-inflamatório não esteroidal, vômitos e
hipovolemia apresenta elevação aguda da creatinina. Assertiva:
a combinação de redução da perfusão renal com interferência
na autorregulação glomerular pode precipitar lesão renal aguda,
devendo-se corrigir a volemia e suspender agentes nefrotóxicos
quando possível.
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Situação hipotética: paciente cirrótico chega com
hematêmese e suspeita de sangramento varicoso. Assertiva: a
antibioticoprofilaxia deve ser adiada até a confirmação
endoscópica das varizes, pois seu benefício se limita aos
pacientes com cultura positiva.
Na pancreatite aguda biliar, a
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada urgente está
indicada rotineiramente para todos os pacientes, mesmo sem
colangite nem evidência de obstrução biliar persistente.
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Situação hipotética: paciente com dor no
hipocôndrio direito, febre e sinal de Murphy apresenta
ultrassonografia com cálculos, espessamento da parede
vesicular e líquido perivesicular. Assertiva: o conjunto favorece
colecistite aguda, e não cólica biliar simples.
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Situação hipotética: paciente apresenta diarreia
aquosa que cessa durante o jejum, sem sangue ou sinais
inflamatórios. Assertiva: esse padrão define diarreia secretória,
cuja característica é persistir apesar da interrupção da ingestão
oral.
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A doença de Crohn pode comprometer qualquer
segmento do trato gastrointestinal, apresentar inflamação
transmural e formar fístulas, ao passo que a retocolite
ulcerativa tipicamente se inicia no reto e se estende de modo
contínuo pelo cólon.
Na doença do refluxo gastroesofágico, disfagia
progressiva e perda ponderal autorizam tratamento empírico
prolongado com inibidor da bomba de prótons sem
investigação endoscópica, desde que haja pirose típica.
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Um nódulo pulmonar sólido com calcificação
central, estabilidade radiológica documentada por longo
período e ausência de crescimento possui características que,
por si, aumentam fortemente a probabilidade de câncer
pulmonar agressivo.
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Em pneumonia adquirida na comunidade, a
radiografia de tórax sem infiltrado nas primeiras horas exclui
definitivamente a infecção pulmonar, inclusive em pacientes
desidratados ou imunossuprimidos.
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Situação hipotética: paciente com suspeita de
embolia pulmonar apresenta hipotensão persistente, mas não
tem contraindicação absoluta à trombólise. Assertiva: se a
instabilidade for atribuída à embolia pulmonar de alto risco, a
reperfusão sistêmica deve ser considerada prontamente, sem se
aguardar resultado do dímero D.
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Na doença pulmonar obstrutiva crônica estável, a
presença isolada de eosinofilia periférica torna obrigatório o
uso de corticosteroide inalatório em monoterapia,
independentemente do histórico de exacerbações.
Situação hipotética: adulto apresenta sintomas
episódicos compatíveis com asma, mas espirometria basal
normal. Assertiva: a normalidade do exame fora da crise não
exclui asma, podendo ser necessária a demonstração de
variabilidade do fluxo expiratório ou de hiperresponsividade
brônquica.
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Situação hipotética: gestante com hipertensão
crônica utilizava enalapril antes da concepção. Assertiva: a
manutenção do fármaco durante a gestação é recomendada
quando a pressão está controlada, porque seu risco fetal se
restringe ao primeiro trimestre.
O treinamento físico intenso pode produzir
bradicardia sinusal e aumento fisiológico das cavidades
cardíacas; a regressão dessas alterações com o destreinamento
favorece o diagnóstico de coração de atleta em vez de
cardiomiopatia.
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Na suspeita de síndrome aórtica aguda em paciente
hemodinamicamente estável, a obtenção inicial de pressão
arterial em ambos os braços afasta o diagnóstico quando não
demonstra diferença significativa entre os membros.
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Situação hipotética: gestante hemodinamicamente
estável apresenta forte suspeita de trombose venosa profunda
proximal em membro inferior. Assertiva: a ultrassonografia
venosa compressiva é exame inicial apropriado e, confirmada a
trombose, a heparina de baixo peso molecular pode ser
utilizada durante a gestação.
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Situação hipotética: paciente com dor torácica há
duas horas apresenta supradesnivelamento persistente do
segmento ST em derivações contíguas, e a intervenção
coronária percutânea primária pode ser realizada em tempo
oportuno. Assertiva: nessa situação, a estratégia invasiva
primária é preferível à fibrinólise.
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