elevador da pálpebra.

reto superior.

obliquo superior.

obliquo inferior.

de Müller.

iniciar nitroprussiato até PAS < 140mmHg.

iniciar nitroprussiato até PAS < 180mmHg.

fazer uma dose de captopril via oral e observar.

fazer uma dose de captopril via sublingual e observar.

observar e tolerar até PAS < 220mmHg.

Anorexia e disfagia: incapaz de manter ingesta hídrica e calórica necessária. Duas internações por infecção urinária nos últimos seis meses.

Acidente vascular cerebral no último ano.

Disfagia e incontinência esfincteriana.

Disfagia, perda da capacidade de deambulação sem ajuda, hipoacusia, insuficiência cardíaca.

Incapaz de comunicar-se verbalmente de forma eficaz, andar, vestir-se, sentar-se ou tomar banho sem auxílio, com incontinência urinária e fecal. Internações frequentes por infecções. Perda de peso > 10% em seis meses.

Evitar excesso de líquido ao dormir; evitar álcool à noite; retirar TV, relógio, som e computador do quarto.

Estabelecer horários regulares de sono; se não conseguir dormir em 30 minutos, tempo considerado normal, sair da cama e tomar um banho, que sempre é uma técnica de relaxamento.

As condições do quarto como conforto, temperatura do ambiente, controle de ruídos não são critérios relacionados a higiene do sono.

Realizar atividade física regularmente; no horário da noite é uma recomendação da higiene adequada do sono.

O consumo de bebida alcoólica, como vinho, tem efeito relaxante, auxiliando o sono.

Doença de Parkinson.

Doenças de Alzheimer.

Ataxia espinocerebelar.

Paralisia supra nuclear progressiva.

Esclerose múltipla.

Amplo espectro de luz de 2000 a 10000 lux no início da manhã por 1 a 3 horas.

Uso de melatonina pela manhã na dose de 0.3 a 3 mg.

Luz intensa, 2000 a 10000 lux e melatonina 0,3 a 3 mg, antes de dormir.

Luz intensa, 2000 a 10000 lux, e melatonina, 0,3 a 3 mg, nas primeiras horas da manhã.

Não se recomenda o uso de melatonina.

acetilcolina e serotonina

GABA e glutamato

acetilcolina e GABA

hipocretina e serotonina

dopamina e noradrenalina

Os exames complementares como rinoscopia anterior e posterior, oroscopia e a nasofibrolaringoscopia não auxiliam no diagnóstico da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono relacionados a alterações estruturais.

O tratamento cirúrgico das alterações estruturais do nariz tem eficiência integral no tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono.

A realização dos exames de rinoscopia anterior e posterior, oroscopia e nasofibrolaringoscopia pode determinar o local das alterações estruturais relacionadas com a síndrome, excluindo a necessidade de realização da polissonografia.

Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são amigdalectomia, uvulopalatofaringoplastia, uvulopalatoplastia, radio-frequência de palato, septoplastia, turbinectomia, cauterização dos cornetos e avanço maxilomandibular.

A classificação de Mallampati é o principal critério estrutural a ser avaliado.

Os transtornos do sono são mais prevalentes em crianças com comprometimento neurológico. Pacientes com síndrome de Down têm maior prevalência de alterações no sono, sendo mais comum a Apneia Obstrutiva do Sono (devido à hipotonia, depósito de gordura na região orofaríngea, macroglossia) e o Transtorno de Manutenção do Sono, com redução de sono REM e aumento de movimentos corporais.

A SAOS é caracterizada pela obstrução parcial ou completa da via aérea durante o sono, geralmente associada a dessaturação da oxiemoglobina e/ou hipercapnia. Considerase para o diagnóstico de SAOS na criança, o índice de apneia maior que 5 eventos por hora.

Os transtornos respiratórios do sono em criança ocorrem com maior incidência na fase neonatal devido ao crescimento das tonsilas palatinas e da adenoide, sendo maior em relação ao tamanho da via aérea superior.

A enurese noturna se caracteriza por micção recorrente involuntária durante o sono, sendo caracterizada por um transtorno somente após os 3 anos.

O sonambulismo é um transtorno do sono exclusivo da infância, associada a um quadro de despertar parcial do sono REM.

A insônia é caracterizada por uma dificuldade repetida de início, duração, consolidação ou qualidade do sono que ocorre, apesar das oportunidades e circunstâncias adequadas para dormir, afetando a qualidade de vida diurna. Pode ser dividida em insônia de início do sono e insônia de manutenção do sono.

Os transtornos respiratórios relacionados ao sono envolvem a apneia obstrutiva do sono, a apneia central do sono, o transtorno de hipoventilação relacionada ao sono, a hipoxemia relacionada ao sono e os sintomas isolados e as variantes da normalidade (como roncos e catatrenia).

Os distúrbio do ritmo circadiano são caracterizados pelo desalinhamento entre o horário do sono e o horário em que realmente deveria estar dormindo; os distúrbios circadianos mais comuns são a fase atrasada do sono, fase avançada do sono, síndrome da má adaptação ao trabalho, síndrome de mudança rápida do fuso horário (jet leg) e transtorno do ciclo sono-vigília diferente de 24 h (sindrome do sono-vigília em livre-curso).

As parassonias não são classificadas como distúrbios do sono, pois ocorrem na transição da vigília e o sono. São divididas em parassonias do Rem: transtorno de comportamento, pesadelos, paralisia do sono isolada, ereções e paradas sinusais; já as parassonias não Rem: transtornos do despertar, sonambulismo e terror noturno.

Os distúrbios do movimento são movimentos noturnos fora do normal que dificultam um descanso de qualidade. Os principais distúrbios do movimento relacionados ao sono são a síndrome das pernas inquietas e o bruxismo do sono.

O jet leg é um transtorno resultante de um desalinhamento temporário do ambiente externo em relação ao ritmo circadiano endógeno, após uma viagem com cruzamento de fusos horários; neste caso o tratamento é a ressincronização do relógio biológico com exposição solar e administração de melatonina.

A síndrome do atraso da fase do sono caracteriza-se pelo tempo de sono habitual atrasado por 12 horas relativos aos desejados ou socialmente aceitáveis horários de sono vigília.

Os transtornos do sono relacionados ao trabalho em turnos estão relacionados a trabalhadores em que os horários do sono e trabalho estão em oposição ao relógio biológico, sendo necessário realizar anualmente PSG e teste de latências múltiplas do sono, para acompanhamento.

O ciclo do sono-vigília é principalmente sincronizado pelo ciclo claro-escuro, gerado pela rotação da terra. O modelo de sistema circadiano é constituído pela via de entrada e via de saída.

Na síndrome do avanço da fase do sono, observa-se sono com duração e qualidade restrita, com horário de início do sono várias horas mais tarde que o desejado.

O teste de latências múltiplas do sono (TLMS) é um exame utilizado para quantificação objetiva de sonolência diurna e é especialmente utilizado para o diagnóstico de narcolepsia.

A PSG do tipo SPLIT –NIGHT consiste na regulação da PAP na primeira metade do sono, seguida da avaliação do quadro de AOS.

A polissonografia tipo 3 tem a mesma efetividade em relação a polissonografia tipo 1 para avaliar o padrão do sono, permitindo ainda mais conforto ao paciente, pelo fato de fazê-la em domicílio.

O teste de latências múltiplas do sono (TLMS) geralmente é utilizado após uma PSG noturna e consiste em quatro a cinco registros polissonográficos feitos durante o dia, obtido em intervalos de 20 minutos para cada registro, a fim de avaliar eficiência do sono.

Actigrafia é um exame realizado por meio de um dispositivo utilizado no pulso por 24 h, tendo o objetivo de detectar o padrão de vigília e sono. O exame é particularmente útil no diagnóstico da síndrome das pernas inquietas.

Os dois estágios distintos do sono tem como base características eletrofisiológicas exclusivas do eletromiograma.

O sono começa pelo estágio N1, caracterizado por atividade cerebral mista, de baixa amplitude e menor frequência, com exclusividade dos ritmo alfa e teta, movimentos oculares lentos e atonia muscular.

O estágio N2 é o estágio mais curto do sono, caracterizado por fusos do sono, complexo k e relato de sonhos.

O estágio N3 é caracterizado pela presença de ondas lentas de grande amplitude no EEG, predominando na segunda metade da noite.

O sono REM é caracterizado pela ativação do SNA simpático, com variações de frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, podendo ocorrer ereções penianas nos homens.

O sono é um estado comportamental complexo, atribuindose aos sistemas hipotalâmicos, e suas respectivas interações funcionais, o controle do ciclo sono-vigília.

O sono NREM é caracterizado por ser um sono sincronizado, dividido em três estágios N1, N2, N3, tendo uma importante redução do consumo energético, justificado pela redução do metabolismo do SNC.

O sono REM ocupa cerca de 10% do tempo total de sono de um adulto jovem saudável, sendo caracterizado por dessincronização cerebral e inatividade do Sistema Nervoso Autônomo.

Os estágios do sono se alternam durante a noite, formando os ciclos de NREM-REM. A distribuição desses estágios em uma noite de sono normal de 8 horas de sono, mostra maior quantidade de sono de ondas lentas na primeira metade da noite, com predomínio de sono REM na segunda metade.

As funções do sono envolvem aprendizado, consolidação da memória, secreção de hormônios, plasticidade neuronal.

Entre as medidas comportamentais e clínicas, estão a redução do peso, o tratamento de possíveis doenças endócrinas, como hipertireoidismo e acromegalia, a eliminação do uso de substâncias sedativas, como álcool e sedativos como os benzodiazepínicos; evitar o decúbito ventral durante o sono.

O tratamento de escolha para os pacientes com SAOS leve e moderada é a pressão positiva contínua em via aérea durante o sono, sendo o único tratamento efetivo.

O CPAP é efetivo em reestabelecer a estrutura normal do sono, mas não atua na melhora da sonolência excessiva diurna.

Os principais tratamentos para AOS são os aparelhos intraorais, traqueostomia e terapia cognitivo comportamental.

Os tratamentos cirúrgicos mais indicados para tratamento da SAOS são a cirurgia nasal, a uvulopalatofaringoplastia e a cirurgia ortognática.

A principal caracterização da insônia é a dificuldade em iniciar o sono, não tendo relação com a qualidade do sono, com os sintomas diurnos, nem com as relações de humor e dificuldade na concentração.

A actigrafia é o exame de escolha no diagnóstico de insônia.

O tratamento de escolha para insônia é a terapia cognitivo comportamental.

O tratamento de escolha para insônia é o uso de benzodiazepínicos.

A avaliação clínica do paciente insone é secundária a realização do exame de polissonografia.

O bruxismo pode ser estagiado confiavelmente na psg se em combinação com dois episódios audíveis, na ausência de epilepsia.

No bruxismo não observamos atividade basal estável no tônus mentoniano antes da marcação de um novo episódio de bruxismo.

O bruxismo fásico pode ser caracterizado por elevações breves no tônus mentoniano com duração de 0.25-2 segundos, ocorrendo uma sequência mínimas de 5 elevações.

No bruxismo tônico as elevações sustentadas no tônus mentoniano dever ter 5 vezes o valor da atividade basal.

Não há diferenças entre o bruxismo tônico e o bruxismo fásico.

Os sensores acoplados ao smartwatch tem eficácia equivalente aos sensores termistor e cânula de pressão, que são utilizados na PSG para avaliar eventos respiratórios.

Para marcação de apneia central é necessário haver a diminuição da amplitude do registro do fluxo respiratório maior ou igual a 90% da linha de base, ausência de esforço respiratório e duração do evento maior ou igual a 10 segundos.

A marcação da apneia mista é caracterizada por diminuição do registro do fluxo respiratório maior ou igual a 90% da linha de base, com ausência do esforço respiratório no final do evento, com duração do evento maior ou igual a 10 segundos.

A marcação da hipopneia é caracterizada pela diminuição da amplitude do fluxo respiratório maior ou igual a 30 % da linha de base, com dessaturação de maior que 5% com despertar associado.

O RERA é definido como parâmetro respiratório que indica um despertar associado a um evento respiratório e um aumento do esforço respiratório, sendo marcado por sensores diversos como actígrafo e plestimografia de indutância.

O registro polissonográfico no estágio de vigília é caracterizado por ritmo alfa na região occipital em mais de 50% da época (tempos de 30 segundos de duração), associado a movimentos de leitura, movimento rápido dos olhos com tônus muscular alto.

A onda aguda do vértex é um tipo de grafoelemento do sono, caracterizado por onda negativa < 0.5s, com máxima amplitude na região occiptal.

O registro polissonográfico para considerar o estágio N1 deve ter frequências mistas de alta voltagem em mais de 50% da época, com a presença obrigatória de onda aguda do vértex.

O registro polissonográfico para iniciar o estágio N2 tem que existir complexo k associado a despertar e fusos do sono.

O registro polissonográfico para considerar o estágio N3 quando 20% ou mais de duração da época apresentar atividade do EEG com ondas rápidas.

É comum a prevalência da pré-eclampsia com apneia obstrutiva do sono.

Durante a gravidez, é comum a associação das alterações do sono como consequência das alterações hormonais típicas desta fase.

O uso de CPAP pode beneficiar gestantes com ronco, apneias obstrutivas e com hipertensão arterial sistêmica, diminuindo seus níveis pressóricos.

No primeiro trimestre da gestação predomina sonolência por aumento dos níveis de progesterona.

A prevalência da síndrome das pernas inquietas é maior em não gestantes que em gestantes.