CASO CLÍNICO                                                         Idade: 55 anos / Sexo: masculino

Sinais e sintomas: Obesidade e hipertensão. Mal-estar, náuseas e plenitude gástrica há vinte dias. Sem antecedentes patológicos pregressos. Não vacinado contra hepatite B. Na revisão de sistemas, referiu etilismo, com consumo de três a quatro doses de destilados por dia. Não faz uso de medicações e de outras substâncias de abuso.

Exame clínico: Paciente consciente, sonolento, ictérico, com abdome distendido; baço palpável no rebordo costal esquerdo; fígado não palpável; PA = 88 mmHg × 56 mmHg; FC = 88 bpm. Tomografia computadorizada apontou para doença hepática avançada, com hipertensão portal, esplenomegalia discreta e ascite moderada.

Exames laboratoriais: Bilirrubina total = 3,2 mg/dL (VR 0,30 mg/dL a 1,20 mg/dL); bilirrubina direta = 2,6 mg/dL (VR até 0,30 mg/dL); ALT = 61,0 U/L (VR 10 U/L a 45 U/L); AST = 129 U/L (VR inferior a 35 U/L); fosfatase alcalina = 230 U/L (VR 46 U/L a 116 U/L); INR = 1,48 (VR 1,0 a 1,2); atividade do fator V mensurada = 28% (VR 50% a 150%).

Exame complementar: Varizes esofágicas de grau II/III por endoscopia.

Procedimento inicial: Medicação com pantoprazol, tiamina, ácido ursodesoxicólico, furosemida, lactulose e vitamina K intravenosa.

CASO CLÍNICO                                                          Idade: 47 anos / Sexo: masculino

Queixa principal: Rinossinusite crônica e asma há cinco anos, sob investigação para doença respiratória exacerbada por aspirina.

Sinais e sintomas: Entorse três dias antes da admissão na unidade, medicado com naproxeno. Crise de asma, com chiado no peito, dispneia leve e desconforto subesternal, descrito como um aperto irradiado para a mandíbula. Desconforto incômodo, com duração de 10 min a 15 min, acompanhado de sudorese e náuseas, embora não incapacitante. Esse desconforto iniciou-se 1 h após a ingestão do naproxeno e prosseguiu nos três dias de uso dessa medicação.

Exames gerais de rastreamento: Exames cardiológicos, radiografia de tórax, eletrocardiograma, teste ergométrico, tomografia de seios da face, exames laboratoriais; testes alérgicos cutâneos e exames de IgE específica para os alérgenos mais comuns. O exame de tomografia identificou polipose nasal em seios paranasais e o leucograma mostrou contagem de eosinófilos de 520/mm³ . Demais exames realizados foram normais.

Exame físico: Frequência respiratória = 18 irpm; PA = 138 mmHg × 88 mmHg; FC = 92 bpm; oximetria de pulso com saturação periférica de oxigênio = 97% em ar ambiente; hiperemia da mucosa nasal e rinorreia clara abundante; ausculta pulmonar: alguns sibilos expiratórios; ausculta cardíaca e exame do abdome normais.

Exames complementares: Eletrocardiograma: elevação do segmento ST de 1,0 mm nas derivações de V₁ a V₃; leucograma: contagem total de eosinófilos de 700/mm³ ; marcadores de necrose miocárdica seriados: normais. Outro eletrocardiograma, realizado 6 h após a admissão, não mostrou alterações do segmento ST, mas o desconforto não desapareceu com a administração de nitratos. Em seguida, o paciente foi submetido ao exame de cineangiocoronariografia, que mostrou espasmo coronariano.

Procedimento inicial: Medicação com diltiazem, lisinopril e mononitrato de isossorbida, sem resolução completa do desconforto.

CASO CLÍNICO                                                             Idade: 67 anos / Sexo: feminino

Sinais e sintomas: Paciente obesa e asmática. Resfriado há vinte dias, iniciado com rinorreia, lacrimejamento e febre baixa, com piora há dois dias, aumento da intensidade da tosse, que passou a ser mais frequente, intensa, seca, paroxística, incontrolável, com tossidas rápidas e curtas em uma única expiração, seguidas de vômitos. Dor muscular, principalmente na região torácica, e alguma dificuldade respiratória.

Exame físico: Estado geral regular, taquipneica, frequência respiratória de 24 irpm. Ausculta do aparelho respiratório: discreta diminuição da expansibilidade e do murmúrio vesicular à esquerda. Pequenos pontilhados e máculas violáceas, esparsos, localizados principalmente na cabeça e no pescoço, medindo de 1 mm a 6 mm, que não desaparecem após digitopressão ou vitropressão.

Exames laboratoriais: Leucócitos = 22.980/mm³, com 10.030 linfócitos/mm³; secreção da faringe colhida com uma haste semelhante a um cotonete e cultivada em meios próprios confirmou o diagnóstico clínico.

Exame complementar: Radiografia de tórax mostrou fissura no sexto arco costal à esquerda e presença de ar livre na cavidade pleural do hemitórax esquerdo.

CASO CLÍNICO                                                         Idade: 31 anos / Sexo: feminino

Quadro e procedimento iniciais: Crise convulsiva tônico-clônica generalizada, com liberação de esfíncteres e mordedura da língua: administração de diazepan endovenoso, com cessação da crise, que durou em torno de 10 min.

Sinais e sintomas: Sem doenças conhecidas, sem uso de medicamentos, inclusive anticoncepcional, e sem uso de substâncias de abuso. Quadro de trombose venosa superficial no membro inferior direito, tratada com rivaroxabana por três meses, tendo cessado o uso há um ano. Cefaleia e turvação visual.

Exame físico: Bom estado geral, afebril, sem alterações cardiorrespiratórias, abdome indolor à palpação, sem sinais sugestivos de visceromegalias.

Exames laboratoriais: Hemoglobina = 10,7 g/dL; volume corpuscular médio (VCM) = 90 fl; concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) = 33 g/dL; leucócitos totais = 2.980/mm³, com 930 linfócitos/mm³ e 2.000 neutrófilos/mm³; contagem de plaquetas = 95.000/mm³; proteína C reativa (PCR) dentro dos limites de normalidade; velocidade de hemossedimentação (VHS) = 42 mm. Sem outras alterações nos exames de urgência.

Exames de imagem: Tomografia de crânio sem contraste (considerada normal), complementada posteriormente por exame de ressonância magnética contrastado, evidenciando área triangular central, sem realce, no seio sagital superior (sinal do delta vazio) e aumento da densidade dos seios transversos e das veias corticais ou profundas (sinal da corda).

Exames complementares à investigação: Positividade dos anticorpos anti-SSA, anti-Smith e anticardiolipina (IgM e IgG).