Uma paciente de 31 anos foi internada pela terceira vez em hospital de grande porte. Nas duas internações anteriores, suas queixas relacionavam-se a sangramento. Na primeira, aos 20 anos, a internação foi motivada por menorragia e metrorragia. Na época, não foi necessário procedimento, e a investigação não resultou em nenhum diagnóstico. Não havia anemia, plaquetopenia, tampouco distúrbio da coagulação pelo coagulograma. Na segunda internação, aos 25 anos, o sangramento ocorreu após procedimento dentário, com recorrência durante o 2º dia até o 5º dia de extração dentária. Recentemente, retirou o anticoncepcional na tentativa de engravidar, após 11 anos de uso, mas também apresentou um trauma em membro inferior com equimoses pela coxa e perna direita, motivando o uso de anti-inflamatório não esteroidal. Internou-se dessa vez com síndrome anêmica e epigastralgia. A paciente estava pálida, hipocorada, com frequência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial em 100 x 50 mmHg. Estava lúcida, orientada, eutrófica e não possuía qualquer sinal de gravidade ou infecção. Não usava qualquer medicação regular e não relatou doença prévia. Seus exames demonstraram piora gradual da anemia entre os 25 anos (hemoglobina 11 g/dl) e o momento atual (8 g/dl). Durante a internação, houve melena, e a investigação de anemia demonstrou morfologia microcítica e hipocrômica, com reticulócitos corrigidos de 1,5%, ferritina 15 ng/ml, índice de saturação de transferrina 12% e TIBC (capacidade total de ligação do ferro) de 400 mcg/dl. O médico responsável prosseguiu a investigação de anemia com endoscopia digestiva alta, que revelou pangastrite aguda grave e algumas angiodisplasias sem sinais de sangramento recente. Ele logo pensou em uma hipótese diagnóstica ao ver plaquetas em 140 mil e coagulograma normal.

A condução mais apropriada no momento é:

Um paciente foi internado para investigação de quadro diarreico e dispéptico há 2 semanas. Teve que interromper o tratamento para mieloma múltiplo iniciado há 5 meses com bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona. Mantinha uso regular de corticoide, metadona e bisfosfonatos devido a lesões líticas difusas e dores ósseas. Fazia profilaxia com cotrimoxazol (sulfametoxazol e trimetoprima) e aciclovir conforme recomendação do hematologista. Durante a internação, foram evidenciadas lesões urticariformes e estrias elevadas, rosadas, pruriginosas e evanescentes ao longo da parte inferior do tronco, coxas e nádegas. Um dado interessante é que essas lesões desbotavam ao longo de 2 ou 3 dias, desaparecendo. No entanto, o paciente começou a apresentar dispneia, broncoespasmo, dor torácica e febre, sendo confirmado infiltrado difuso e bilateral sugestivo de consolidação pulmonar e atenuação em vidro fosco em tomografia de tórax. Os sintomas diarreicos recrudesceram, apresentando sangramento vivo nas fezes com tenesmo e irritação retal. O laboratório demonstrava leucócitos normais com predomínio de neutrófilos e desvio à esquerda. Eosinófilos: 895/mm³, hiponatremia, PCR: 5 vezes o valor de base do paciente.

Diante do quadro, o planejamento mais acertado em relação à hipótese diagnóstica e gravidade é: 

Um paciente de 35 anos, em estado de imunossupressão grave por não adesão medicamentosa contra o HIV (CD4: 85 células), apresentou quadro de diarreia crônica, síndrome consumptiva e odinofagia. Em avaliação endoscópica, havia a presença de exulcerações e ulcerações longitudinais em esôfago e reto, sugerindo invasão por citomegalovírus (CMV). O paciente estava com pancitopenia em investigação e com neutrófilos totais em 600 células/mm³.

A maneira custo-efetiva de tentar o diagnóstico e iniciar o tratamento é:

Após internação prolongada por sepse, um rapaz da enfermaria de clínica médica, tratado para tumor de células germinativas, persistia em neutropenia grave e prolongada. Já havia feito amoxicilina com clavulanato e estava atualmente com piperacilina com tazobactam. Seu quadro iniciou-se com febre, dor torácica tipo pleurítica, dispneia e tosse com hemoptoico. Ele estava piorando clinicamente ao longo dos últimos 3 dias, agravando com hipoxemia. Prontamente, foi realizada tomografia de tórax, com os seguintes achados: múltiplos nódulos, alguns com cavitação, consolidação irregular em segmento do lobo inferior esquerdo e infiltrados peribrônquicos com padrões de árvore em brotamento predominantemente em lobo inferior direito. A equipe de clínica médica levantou a possibilidade de aspergilose pulmonar invasiva.
Diante dessa possibilidade, e considerando o agravo do paciente descrito, é correto afirmar que:

O residente de clínica médica foi chamado para responder um pedido de parecer da equipe cirúrgica referente a uma senhora de 70 anos com novo episódio de diarreia há 7 dias. Ela foi internada com diverticulite aguda complicada por abscesso, o qual não respondeu ao primeiro ciclo de antibiótico (ciprofloxacina e metronidazol) e ao segundo ciclo (piperacilina com tazobactam), ambos por 14 dias. Apresentou nova infecção peritoneal com deiscência da anastomose primária, sendo necessária abordagem cirúrgica para drenagem do abscesso. A paciente apresentou o segundo episódio de diarreia na internação (60 dias) intervalado com 7 dias de constipação. A idosa se queixou de cólicas, distensão abdominal e tenesmo há pelo menos 2 semanas. Estava febril (38,0 °C), mas estável hemodinamicamente. As morbidades eram apenas uma doença renal crônica (Cr 1,5 mg/dl). Os episódios eram frequentes (em torno de 5 por dia) e mais aquosos. A calprotectina fecal era de 1500 mg/kg, mas os exames parasitológicos de fezes, colhidos dessa vez e no outro episódio, foram negativos. O residente pensou na possibilidade de infecção por Clostridioides difficile.

Para confirmação do quadro em ambiente hospitalar e proposição de um tratamento ideal, o residente deve:

Uma jovem de 24 anos apresentou odinofagia associada a fadiga e uma cervicalgia mais pronunciada à esquerda, identificando ser um caroço de aproximadamente 1 cm. O quadro progrediu durante os três dias com piora dos sintomas, além de febrícula – de até 37,8 °C – constante. A seguir, ocorreu dor em hipocôndrio direito. No quinto dia de sintomas, foram prescritos amoxicilina e anti-inflamatório não esteroidal devido a hiperemia de orofaringe com placas brancacentas – a paciente teve diagnóstico de amigdalite bacteriana, apresentando náuseas e anorexia. Com aproximadamente 1 semana de sintomas e 3 dias do uso do antibiótico, a jovem decidiu procurar novo atendimento médico, que revelou: sinais vitais estáveis, porém com taquicardia (FC 110 bpm), eutrófica, sem evidência de emagrecimento, eupneica. Rash eritematoso maculopaular difuso estava visível em tronco, abdômen e porção próxima de membros superiores e inferiores. Havia presença de edema periorbitário bilateral. Linfonodos posteriores aos músculos esternocleidomastoideos estavam aumentados e pouco dolorosos (1,5 e 1,2 cm), fibroelásticos, móveis. Havia também micropoliadenopatia em outras cadeias cervicais superficiais. Orofaringe apresentava hipertrofia amigdaliana, petéquias em palato e exsudato membranoso. Ao exame ginecológico com ectopia em colo uterino, foi detectado corrimento fisiológico, sem presença de outras alterações como úlceras. O abdômen era doloroso em andar superior à palpação profunda com hepatimetria de 14 cm e borda romba e dolorosa e espaço de Traube ocupado.

Sobre as hipóteses diagnósticas e complementação da investigação, é correto afirmar que: 

Uma paciente de 54 anos foi internada por tosse, desconforto respiratório e aumento do volume abdominal. Está em acompanhamento conjunto com a equipe de cuidados paliativos realizando paracentese de alívio devido à ascite. É portadora de câncer de ovário com metástases para peritônio. Após a realização de tomografia de tórax e abdômen com contraste para avaliar trombose de veias abdominais, observou-se trombo em tronco da artéria pulmonar esquerda de aspecto recente. A equipe médica não teve dúvida quanto à melhor condução do caso, após a análise do exame laboratorial: anemia: Hb 8,5 g/dl, leucócitos e coagulograma normais, plaquetas: 85 mil e função renal normal. A paciente estava estável e era eutrófica, não havendo histórico de sangramento recente.

Prontamente, a equipe realizou:

Em segunda quimioterapia para linfoma não Hodgkin (15 dias após a 1ª quimioterapia), uma paciente jovem apresentou cefaleia, rinite, tosse e febre oito horas após a infusão do medicamento, já no domicílio. Foi internada devido ao risco de infecção secundária à imunossupressão. Seu esquema era o R-CHOP, a saber: rituximabe, ciclofosfamida, doxorrobucina, vincristina e prednisona. Apesar de coleta de hemocultura, início de antibiótico empírico e oseltamivir, não houve qualquer outro sintoma na sequência de sua internação em 24 horas. Exames laboratoriais e de imagem foram normais.

O trabalho de investigação levou à possibilidade mais confiável nesse caso por: 

Em uma investigação de quadro de osteomielite, surgiram dúvidas no caso concreto. O paciente de 68 anos era paraplégico e já apresentava uma lesão por pressão crônica em região sacral. No entanto, relatou saída de secreção nos últimos meses e aprofundamento da úlcera, com exposição óssea. O local no entorno da úlcera não demonstrava sinais flogísticos ou necrose. Não havia febre ou sinais sistêmicos de gravidade, e exames laboratoriais também não tinham alterações significativas como leucocitose e marcadores inflamatórios em elevação. Diante da estabilidade do quadro, foram feitas algumas considerações. 
É correto afirmar que:

Um paciente de 55 anos, portador de doença de Crohn há mais de 10 anos em remissão com adalimumabe (anti-TNFalfa), foi internado na enfermaria de clínica médica para investigar síndrome consumptiva. O grupo de residentes notou linfadenomegalias cervicais sem sinais inflamatórios, presença de hepatoesplenomegalia e estertores crepitantes em ambos os hemitórax. Foi feito diagnóstico de tuberculose a partir de teste rápido molecular do lavado broncoalveolar, cujo material foi positivo para micobactéria tuberculosa (sensível à rifampicina). Mesmo durante o tratamento padrão com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, o paciente apresentava febre vespertina frequente de aproximadamente 38 graus. Logo no diagnóstico, fora suspenso o adalimumabe. A despeito de a investigação para outros agentes infecciosos ter sido negativa e de não haver resistência da micobactéria, a febre ficou mais frequente e houve piora clínica com derrame pleural e hipoxemia, além de piora laboratorial com aumento de aminotransferases (em torno de 3 vezes o limite superior da normalidade) após 1 mês do início do tratamento contra micobactéria.
O manuseio adequado do quadro é: 

Um paciente foi internado na enfermaria de clínica médica por estado de sonolência após episódios frequentes e abundantes de diarreia e vômitos por 3 dias. A pressão arterial estava reduzida e os pulsos, finos. Quando despertava, referia sede. Suas mucosas encontravam-se secas. O exame laboratorial revelou sódio de 121 mEq/L. Diante do quadro de hiponatremia, procedeu-se a dosagem de sódio urinário e a terapia.

O sódio urinário mais provável e a terapia mais recomendada no momento são, respectivamente:

Uma paciente de 65 anos apresenta aumento do volume da tireoide, com invasão torácica parcial, ocasionando disfagia, dispneia e cansaço. A radiografia de tórax evidencia uma massa na região superior de mediastino.

Diante do exposto, a principal hipótese diagnóstica para esse caso é: 

Um paciente de 50 anos apresenta história de intubação orotraqueal prolongada devido a insuficiência respiratória causada por covid há 3 meses. Logo após melhora do quadro clínico, teve alta e notou disfonia, que não regrediu.

Ao exame de videolaringoscopia, foi evidenciada uma lesão lisa, arredondada, no terço posterior da prega vocal direita, próxima ao processo vocal da aritenoide direita. A mobilidade laríngea foi preservada.

Diante dessa história clínica e da videolaringoscopia, a principal hipótese diagnóstica é:

Um paciente de 4 anos realizou cirurgia para correção de fissura palatina aos 2 anos, mas a mãe relata que a criança tem hipernasalidade na fala e alteração da deglutição.

A principal hipótese para esse caso é:

Um paciente de 30 anos compareceu à consulta médica relatando ter notado uma lesão na boca, indolor, na região da úvula. Ao exame, verificou-se a presença de lesão verrucosa na úvula, mas o restante da cavidade oral estava sem anormalidade. Identificou-se ausência de linfonodomegalias.

Com base na anamnese e no exame físico, a hipótese diagnóstica é:

Um paciente de 45 anos comparece à consulta com um otorrinolaringologista com queixa de obstrução nasal à esquerda. Ao exame, constata-se a presença de um abaulamento liso na região do assoalho nasal esquerdo próximo à cartilagem alar nasal. A tomografia computadorizada de face evidencia lesão arredondada cística, bem delimitada na região nasal.

Diante do apresentado, o diagnóstico mais provável é:

Um paciente de 35 anos, vítima de agressão física (soco), sofreu trauma facial. Foi encaminhado ao serviço de emergência e avaliado por um cirurgião craniomaxilofacial.

Ao exame físico, apresentava edema em terço inferior da face, dor intensa, salivação abundante, dificuldade de deglutição, alteração da mordida e impossibilidade de abrir ou fechar a boca. Apresentava, também, parestesia de lábio inferior.

Com base no descrito acima, há que se suspeitar de fratura:

Um paciente de 72 anos, tabagista desde os 30 anos (1 maço/dia), faz exame de videolaringoscopia, que evidencia lesão infiltrativa em toda a prega vocal esquerda. Há ausência de linfonodomegalia cervical e de metástase à distância.

De acordo com o descrito acima, o estágio desse paciente é

Um paciente de 45 anos compareceu a consulta otorrinolaringológica devido ao aparecimento de lesão no assoalho da boca. Negava tabagismo. Ao exame, constataram-se a presença de lesão cística de consistência amolecida no assoalho bucal à esquerda e ausência de linfonodomegalia cervical.

Frente ao quadro descrito acima, a principal hipótese diagnóstica é:

Um paciente de 65 anos, tabagista há 40 anos (1 maço/dia), realiza videolaringoscopia devido a quadro de disfonia progressiva. A videolaringoscopia evidencia presença de lesão vegetante e infiltrativa em terço anterior de prega vocal esquerda estendendo-se para a comissura anterior.

O diagnóstico mais provável desse paciente é: