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Mulher de 69 anos (não obesa e sem alterações da coagulação), apresenta dor recorrente em flanco esquerdo há 3 meses. A tomografia sem contraste (protocolo para litíase urinária) evidencia cálculo de 7,0 mm localizado em cálice inferior esquerdo, densidade de 400 UH, distância pele-cálculo de 8,0 cm, infundíbulo curto (1,0 cm) e ângulo infundíbulo-piélico de 95º. Ausência de malformações do trato urinário.
Considerando as características anatômicas apresentadas e as recomendações atuais da European Association of Urology (EAU), qual modalidade terapêutica inicial apresenta a melhor relação entre eficácia e menor invasividade para essa paciente?
Homem, 57 anos, foi submetido à hemicolectomia direita por adenocarcinoma de cólon, com anastomose ileocólica primária. No quinto dia de pós-operatório, evoluiu com distensão abdominal progressiva, dor abdominal difusa, febre (38,8 ºC), taquicardia (118 bpm), ausência de eliminação de flatos há 48 horas e débito de 250 mL/24 horas de secreção entérica pelo dreno abdominal. Ao exame físico, apresenta dor à palpação difusa, sem sinais evidentes de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais demonstram leucocitose de 19.800/mm³, PCR de 286 mg/L, creatinina de 1,8 mg/dL, sódio de 130 mEq/L e potássio de 3,1 mEq/L. A tomografia computadorizada evidencia coleção perianastomótica contendo pequenas bolhas gasosas, distensão de alças delgadas com ponto de transição adjacente à coleção e discreta quantidade de líquido livre.
Em relação ao caso descrito, assinale a alternativa correta.
Um homem de 34 anos é admitido após ferimento por arma branca na região precordial. Apresenta frequência cardíaca de 132 bpm, pressão arterial de 78 × 52 mmHg, turgência jugular e bulhas cardíacas hipofonéticas. O ultrassom à beira-leito evidencia grande quantidade de líquido no saco pericárdico, com sinais de compressão das câmaras direitas. Apesar da reposição volêmica e transfusão de hemocomponentes, mantém instabilidade hemodinâmica.
Nesse contexto, assinale a alternativa correta.
Mulher, 66 anos, bom estado geral, ECOG 1, KPS 100, queixou-se de sangramento retal. Foi realizada colonoscopia e biópsia, sendo diagnosticado adenocarcinoma do reto, distando 4,8 cm da margem anal e com 2,5 cm de extensão. Realizado estadiamento com tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve, além de ressonância nuclear magnética de pelve, detectando-se um tumor com invasão local até gordura mesorretal (T3), e presença de linfonodo suspeito no mesorreto (N1); ausência de envolvimento da fáscia mesorretal (CRM), invasão vascular extramural (EMVI) ou linfonodos laterais. Sem evidência de metástase à distância.
O melhor tratamento a ser proposto para esta paciente deverá ser
Um homem de 33 anos, vítima de colisão automobilística de alta energia, é admitido na sala de trauma 40 minutos após o acidente. Apresenta palidez cutaneomucosa, extremidades frias, frequência cardíaca de 132 bpm, pressão arterial de 78/46 mmHg, frequência respiratória de 28 irpm e escala de coma de Glasgow de 12. Ao exame, há dor e distensão abdominal, fratura fechada de fêmur e sinais clínicos de hemorragia ativa. O ultrassom abdominal focado no trauma (FAST) evidencia líquido livre intraperitoneal. Não há sinais clínicos de traumatismo cranioencefálico grave.
Considerando os princípios atuais de ressuscitação do trauma com hemorragia ativa, assinale a alternativa correta.
Um homem de 58 anos, diabético, procura o pronto-socorro com história de pneumonia há sete dias, apresentando febre persistente, dor torácica ventilatório-dependente, dispneia e piora do estado geral, apesar do uso de antibioticoterapia adequada. A tomografia computadorizada de tórax evidencia derrame pleural loculado à direita, associado a espessamento pleural. A toracocentese diagnóstica demonstra líquido pleural purulento.
Considerando os achados clínicos e radiológicos, qual é a conduta mais apropriada para o controle da infecção pleural?
Homem, 37 anos, previamente hígido, vítima de acidente automobilístico de alta energia, é admitido no pronto-socorro com múltiplas lesões traumáticas. Foi submetido à laparotomia exploradora devido a laceração hepática grau IV e lesão esplênica, evoluindo com necessidade de esplenectomia e empacotamento hepático. Após 24 horas em unidade de terapia intensiva, apresenta distensão abdominal progressiva, oligúria, aumento da pressão de vias aéreas, acidose metabólica e necessidade crescente de drogas vasoativas. Ao exame físico encontra-se sedado, intubado, com abdome tenso e pouco complacente. Os sinais vitais mostram pressão arterial média de 60 mmHg e saturação de oxigênio de 94% em ventilação mecânica. A pressão intra-abdominal aferida indiretamente por via vesical é de 25 mmHg.
Considerando o quadro clínico descrito e os conceitos atuais relacionados à síndrome compartimental abdominal, assinale a alternativa correta.
Uma mulher de 46 anos é submetida à tireoidectomia total por carcinoma papilífero da tireoide. Durante a dissecção do polo superior, a equipe identifica e liga os vasos tireoidianos superiores próximos ao parênquima glandular. Na etapa seguinte, durante a dissecção do compartimento cervical central, o nervo laríngeo recorrente é identificado em seu trajeto habitual até a entrada na laringe, junto ao ligamento de Berry, sendo preservado macroscopicamente. No pós-operatório imediato, a paciente apresenta voz mais fraca, dificuldade para atingir notas agudas e fadiga vocal, porém a videolaringoscopia demonstra ambas as pregas vocais com mobilidade preservada.
Considerando a anatomia cirúrgica do compartimento cervical central, a função do nervo laríngeo recorrente e do ramo externo do nervo laríngeo superior, bem como as repercussões clínicas de suas lesões, assinale a alternativa correta.
Mulher, 51 anos, submetida à colecistectomia videolaparoscópica há uma semana, sem colangiografia intraoperatória, retorna ao pronto-socorro com dor abdominal e icterícia. Nega febre e não apresenta sinais de peritonite. Exames laboratoriais mostram elevação expressiva das bilirrubinas total e direta e da fosfatase alcalina. Ultrassonografia demonstra imagem hiperecogênica de aproximadamente 1,2 cm no interior do colédoco, com sombra acústica posterior e dilatação da via biliar a montante. A tomografia não evidencia extravasamento de bile ou bilioma.
Diante do quadro, a hipótese diagnóstica mais provável é:
Um homem de 72 anos, hipertenso, diabético e ex-tabagista, procura atendimento após episódio de fraqueza transitória em membro superior direito e dificuldade para articular palavras, com resolução completa em aproximadamente 20 minutos. A angiotomografia cervical evidencia estenose de 78% da artéria carótida interna esquerda, segundo os critérios do NASCET, com placa aterosclerótica ulcerada. A tomografia computadorizada de crânio não demonstra áreas de infarto estabelecido ou hemorragia intracraniana. O paciente encontra-se neurologicamente assintomático no momento da avaliação, apresenta expectativa de vida superior a cinco anos e não possui contraindicações anestésicas ou cirúrgicas relevantes.
Considerando as evidências atuais sobre prevenção do acidente vascular cerebral, as indicações de endarterectomia carotídea (CEA) e de angioplastia carotídea com implante de stent (CAS), assinale a alternativa correta.
Uma mulher de 70 anos, paraplégica há oito anos após trauma raquimedular, encontra-se institucionalizada e é encaminhada ao ambulatório de cirurgia plástica reconstrutiva para avaliação de lesão sacral crônica. Refere episódios recorrentes de drenagem seropurulenta e dificuldade para permanecer sentada. Ao exame físico observa-se úlcera sobre a proeminência óssea sacral com perda total da espessura da pele, exposição óssea, tecido de granulação nas bordas e ausência de sinais sistêmicos de infecção. Após desbridamentos seriados, otimização nutricional e controle da colonização bacteriana, a equipe programa tratamento cirúrgico definitivo.
Considerando a classificação atual das lesões por pressão, os princípios da reconstrução cirúrgica e as medidas de prevenção de recorrência, assinale a alternativa correta.
Homem, 39 anos de idade, previamente hígido, deu entrada em pronto atendimento com queixa de dor abdominal em fossa ilíaca direita há dois dias, associada a inapetência, náuseas e vômitos. Nega migração da dor ou febre. Encontra-se em bom estado geral, afebril, FC: 98 bpm, PA: 128 × 73 mmHg, IMC: 32 kg/m². Abdome globoso, flácido, doloroso à palpação de fossa ilíaca direita, sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais revelaram leucócitos em 21.500/mm³ sem desvio e PCR: 15,6 mg/dL (VR: < 5,0 mg/L), sem demais alterações. Tomografia abdominal demonstrada a seguir:
(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)
A conduta a ser tomada para com relação ao paciente deverá ser:
Um homem de 34 anos é admitido no departamento de emergência após colisão automobilística de alta energia. Apresenta extenso trauma maxilofacial, sangramento ativo em cavidade oral, múltiplas fraturas da face e importante edema facial. Durante a abordagem inicial, permanece consciente, porém com estridor inspiratório progressivo e queda da saturação de oxigênio, apesar da oferta de oxigênio suplementar. São realizadas duas tentativas de intubação orotraqueal por profissionais experientes, ambas sem sucesso, devido à impossibilidade de visualização da glote e ao sangramento intenso. A ventilação com máscara facial mostra-se ineficaz. Diante desse cenário de “não intuba, não ventila”, a equipe opta por estabelecer uma via aérea cirúrgica de emergência.
Considerando os princípios atuais do manejo da via aérea difícil, a anatomia cervical e as indicações dos diferentes acessos cirúrgicos, assinale a alternativa correta.
Uma mulher de 44 anos, vítima de queda de escada, dá entrada na emergência conduzida por familiares. Na admissão, apresenta cefaleia intensa, náuseas e vômitos, além de ferimento extenso em região frontotemporal direita. Encontra-se hemodinamicamente estável, com Escala de Coma de Glasgow de 10 (AO:3; RV:3; RM:4), pupila direita com 5,0 mm e hiporreativa à luz e pupila esquerda com 3,0 mm e fotorreagente. Após a abordagem inicial do trauma, é realizada tomografia computadorizada de crânio, demonstrada na imagem, que evidencia coleção extra-axial hiperdensa, biconvexa, frontotemporal direita, com espessura máxima de 18,0 mm e desvio da linha média de 7,0 mm.
A tomografia está demonstrada a seguir:
(Disponível em: https://radiopaedia.org/)
Considerando os achados clínicos e tomográficos, a conduta neurocirúrgica mais adequada no momento é:
Um homem de 38 anos, previamente hígido, é vítima de colisão automobilística de alta energia. Na admissão, encontra-se consciente, agitado, com frequência respiratória de 32 incursões por minuto, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 128 × 78 mmHg e saturação periférica de oxigênio de 88% em máscara com reservatório a 15 L/min. Ao exame físico, apresenta dor intensa à inspiração, redução da expansibilidade do hemitórax direito e movimento paradoxal de um segmento da parede torácica durante a respiração. A tomografia computadorizada demonstra fraturas segmentares de quatro arcos costais consecutivos à direita, com instabilidade do segmento anterior, associadas a contusão pulmonar ipsilateral, sem pneumotórax ou hemotórax significativo. Após analgesia multimodal inicial, o paciente permanece hipoxêmico, taquipneico e com aumento do trabalho respiratório, mas mantém nível de consciência adequado, tosse eficaz e capacidade de proteger a via aérea.
Considerando a fisiopatologia do tórax instável e as estratégias atuais para prevenção e tratamento das complicações respiratórias, a conduta mais adequada no momento é
Homem de 47 anos, vítima de acidente automobilístico, é admitido em unidade de emergência (Centro de Trauma) consciente, porém confuso. PA: 86 × 54 mmHg, FC: 132 bpm, FR: 26 irpm, Sat.O₂: 92%. Apresenta dor abdominal difusa à palpação, sem sinais claros de irritação peritoneal. Exame do tórax, pelve e extremidades sem alterações. Não há hemorragia externa evidente. Após a realização da avaliação primária conforme o ATLS®, incluindo ressuscitação hemostática, apresenta resposta hemodinâmica transitória.
Nessa situação, a conduta deverá ser
Homem de 38 anos sofre ferimento de arma de fogo de grosso calibre no membro inferior direito em ambiente pré-hospitalar; a equipe de suporte avançado do SAMU 192 chega ao local rapidamente e constata que o paciente apresenta uma grande fratura exposta no fêmur direito e apresenta hemorragia arterial abundante, que persiste após compressão direta da ferida. Está consciente, orientado, e falando normalmente. PA: 97/64 mmHg; FC: 112 bpm; Sat. O₂: 95%; FC: 20 mrpm.
A prioridade inicial no atendimento desse paciente, no ambiente pré-hospitalar, deverá ser:
Homem de 87 anos, vítima de trauma craniofacial contuso por espancamento, chega inconsciente ao pronto-socorro, hemodinamicamente estável, com Escala de Coma de Glasgow igual a 8.
Considerando a avaliação primária do trauma pelo protocolo ABCDE, qual deve ser a prioridade da equipe?
Homem, 32 anos perde o controle da motocicleta, colide contra um muro e é conduzido ao pronto-socorro. Exame físico: sangue abundante em cavidade oral; FR: 32 irpm; oximetria de pulso (ar ambiente): 88%; Tórax: HTD sem alterações; HTE: diminuição da expansibilidade, palpação: sem alterações; percussão: macicez em base e ausculta: murmúrio vesicular diminuído em base; PA: 130 × 80 mmHg; FC: 102 bpm; Abdome e Pelve: sem alteração, Exame neurológico: abertura ocular ao estímulo de pressão, resposta verbal com gemidos incompreensíveis; resposta motora com flexão normal; reatividade pupilar bilateral. Raio-X pelve sem alterações; e-FAST evidencia líquido pleural à esquerda.
O Raio-X do tórax está demonstrado a seguir:
(Vitaly Dianov | Dreamstime.com)
A sequência adequada das condutas na avaliação primária do paciente deverá ser:
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