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Q3966598
Medicina
Mulher, 72 anos, internada em UTI por choque séptico secundário
a pneumonia comunitária grave. Encontra-se em ventilação
mecânica (PEEP 12 cmH₂O) e noradrenalina em dose moderada.
Nas últimas 48 horas evolui com:
• Radiografia: congestão pulmonar bilateral.
• Balanço hídrico acumulado: +4.500 mL.
Exames: Creatinina: 1,1 → 4,9 mg/dL; Ureia: 178 mg/dL; Diurese < 200 mL/24h; Potássio: 6,9 mEq/L; pH arterial: 7,15; HCO₃⁻: 13 mEq/L; PaCO₂: 28 mmHg; Lactato: 5 mmol/L.
A indicação mais formal e imediata para iniciar terapia renal substitutiva é
Nas últimas 48 horas evolui com:
• Radiografia: congestão pulmonar bilateral.
• Balanço hídrico acumulado: +4.500 mL.
Exames: Creatinina: 1,1 → 4,9 mg/dL; Ureia: 178 mg/dL; Diurese < 200 mL/24h; Potássio: 6,9 mEq/L; pH arterial: 7,15; HCO₃⁻: 13 mEq/L; PaCO₂: 28 mmHg; Lactato: 5 mmol/L.
A indicação mais formal e imediata para iniciar terapia renal substitutiva é
Q3966597
Medicina
Homem, 66 anos, internado em UTI por choque séptico secundário
a perfuração intestinal, submetido a laparotomia de urgência.
Evolui em ventilação mecânica controlada (volume corrente
6 mL/kg, frequência respiratória programada 22 irpm) e
noradrenalina em baixa dose.
Nas últimas 24 horas: uso repetido de furosemida por congestão pulmonar; aspiração gástrica contínua por íleo paralítico; infusão predominante de solução salina 0,9%; diurese aumentada; agitação e hiperventilação espontânea sobreposta ao ventilador
Gasometria arterial: pH = 7,49; PaCO₂ = 23 mmHg; HCO₃⁻ = 17 mEq/L.
Bioquímica: Na⁺ = 142 mEq/L; Cl⁻ = 110 mEq/L; K⁺ = 3,1 mEq/L; Albumina = 2,0 g/dL; Lactato = 6,0 mmol/L.
A interpretação ácido-base mais adequada é
Nas últimas 24 horas: uso repetido de furosemida por congestão pulmonar; aspiração gástrica contínua por íleo paralítico; infusão predominante de solução salina 0,9%; diurese aumentada; agitação e hiperventilação espontânea sobreposta ao ventilador
Gasometria arterial: pH = 7,49; PaCO₂ = 23 mmHg; HCO₃⁻ = 17 mEq/L.
Bioquímica: Na⁺ = 142 mEq/L; Cl⁻ = 110 mEq/L; K⁺ = 3,1 mEq/L; Albumina = 2,0 g/dL; Lactato = 6,0 mmol/L.
A interpretação ácido-base mais adequada é
Q3966596
Medicina
Homem, 29 anos, diagnóstico de colite ulcerativa extensa há
cinco anos. Em uso de infliximabe há 18 meses, com resposta
inicial adequada. Última infusão há 6 semanas.
Admissão hospitalar por 12 evacuações sanguinolentas/dia; febre 38,6 oC; frequência cardíaca 115 bpm; dor abdominal difusa; hemoglobina 8,7 g/dL; albumina 2,3 g/dL; proteína C reativa 130 mg/L.
Classifica-se como colite ulcerativa aguda grave (critérios de Truelove & Witts).
Colonoscopia limitada: mucosa friável; úlceras profundas; exsudato mucopurulento.
TC e USG de abdome sem sinais de perfuração do tubo gastrointestinal.
Histopatologia:Inclusões citomegálicas compatíveis com citomegalovírus; Imuno-histoquímica positiva.
PCR quantitativo para citomegalovírus no sangue detectável em baixa carga.
Dosagem de infliximabe: nível terapêutico adequado; ausência de anticorpos antidroga.
A conduta mais apropriada nesse momento é
Admissão hospitalar por 12 evacuações sanguinolentas/dia; febre 38,6 oC; frequência cardíaca 115 bpm; dor abdominal difusa; hemoglobina 8,7 g/dL; albumina 2,3 g/dL; proteína C reativa 130 mg/L.
Classifica-se como colite ulcerativa aguda grave (critérios de Truelove & Witts).
Colonoscopia limitada: mucosa friável; úlceras profundas; exsudato mucopurulento.
TC e USG de abdome sem sinais de perfuração do tubo gastrointestinal.
Histopatologia:Inclusões citomegálicas compatíveis com citomegalovírus; Imuno-histoquímica positiva.
PCR quantitativo para citomegalovírus no sangue detectável em baixa carga.
Dosagem de infliximabe: nível terapêutico adequado; ausência de anticorpos antidroga.
A conduta mais apropriada nesse momento é
Q3966595
Medicina
Homem, 45 anos, previamente hígido, sem história de hepatopatia
crônica conhecida, apresenta icterícia progressiva há seis dias,
náuseas e mal-estar. Evolui nas últimas 24 horas com confusão
mental e sonolência.
Na admissão: encefalopatia hepática grau II; INR 4,2; bilirrubina total 19 mg/dL; AST 3.400 U/L; ALT 3.900 U/L; fator V reduzido; lactato 4,5 mmol/L (após reposição volêmica adequada); creatinina 1,9 mg/dL.
Sorologias virais pendentes.
Sem uso conhecido de paracetamol.
Ultrassonografia: fígado de tamanho normal, sem sinais de cirrose ou hipertensão portal.
Assinale a opção que apresenta o critério prognóstico mais validado para indicar transplante hepático urgente nesse contexto.
Na admissão: encefalopatia hepática grau II; INR 4,2; bilirrubina total 19 mg/dL; AST 3.400 U/L; ALT 3.900 U/L; fator V reduzido; lactato 4,5 mmol/L (após reposição volêmica adequada); creatinina 1,9 mg/dL.
Sorologias virais pendentes.
Sem uso conhecido de paracetamol.
Ultrassonografia: fígado de tamanho normal, sem sinais de cirrose ou hipertensão portal.
Assinale a opção que apresenta o critério prognóstico mais validado para indicar transplante hepático urgente nesse contexto.
Q3966594
Medicina
Paciente 70 anos, internado há 8 dias por pneumonia comunitária
grave, em uso de ceftriaxona e azitromicina. Evolui com diarreia
aquosa abundante (8 evacuações/dia); dor abdominal difusa;
leucocitose 22.000; creatinina aumentou de 1,0 para 1,6 mg/dL;
albumina baixa.
Sem sangue visível nas fezes.
Assinale a opção que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável e o exame confirmatório mais apropriado segundo diretrizes atuais.
Sem sangue visível nas fezes.
Assinale a opção que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável e o exame confirmatório mais apropriado segundo diretrizes atuais.
Q3966593
Medicina
Homem, 57 anos, cirrose alcoólica descompensada, Child-Pugh C,
escore MELD 28, ascite refratária em uso crônico de
espironolactona e furosemida. História de peritonite bacteriana
espontânea há seis meses. Em lista para avaliação de transplante
hepático.
Internado por infecção urinária não complicada, tratada com antibiótico adequado, evolui, após cinco dias, com piora progressiva da função renal.
• Creatinina sérica: basal: 0,9 mg/dL; 48h: 1,8 mg/dL; 72h: 2,6 mg/dL. Pressão arterial média: 63 mmHg. Sem uso de vasopressores. Sem choque atual. Lactato normal. Diurese < 0,5 mL/kg/h.
• Exames complementares: urina tipo I: sem cilindros granulosos, sem hematúria significativa; proteinúria < 300 mg/dia; sódio urinário: 12 mEq/L; fração de excreção de ureia: 28%; ultrassonografia renal: rins de dimensões preservadas, sem obstrução.
• Condutas já realizadas: suspensão de diuréticos; expansão com albumina 1 g/kg/dia por 2 dias; exclusão de choque séptico; ausência de exposição a anti-inflamatórios ou contraste.
Sem melhora da creatinina após 48 horas.
A conduta mais adequada nesse momento é
Internado por infecção urinária não complicada, tratada com antibiótico adequado, evolui, após cinco dias, com piora progressiva da função renal.
• Creatinina sérica: basal: 0,9 mg/dL; 48h: 1,8 mg/dL; 72h: 2,6 mg/dL. Pressão arterial média: 63 mmHg. Sem uso de vasopressores. Sem choque atual. Lactato normal. Diurese < 0,5 mL/kg/h.
• Exames complementares: urina tipo I: sem cilindros granulosos, sem hematúria significativa; proteinúria < 300 mg/dia; sódio urinário: 12 mEq/L; fração de excreção de ureia: 28%; ultrassonografia renal: rins de dimensões preservadas, sem obstrução.
• Condutas já realizadas: suspensão de diuréticos; expansão com albumina 1 g/kg/dia por 2 dias; exclusão de choque séptico; ausência de exposição a anti-inflamatórios ou contraste.
Sem melhora da creatinina após 48 horas.
A conduta mais adequada nesse momento é
Q3966592
Medicina
Homem, 32 anos, asmático grave persistente, múltiplas
internações prévias e uma intubação há dois anos, chega ao
pronto-socorro com crise iniciada há 12 horas, piora progressiva
nas últimas três horas.
• Na admissão: fala em palavras isoladas; agitação psicomotora alternando com sonolência; uso intenso de musculatura acessória; tiragem supraesternal; sudorese fria; “tórax silencioso” à ausculta.
• Sinais vitais: frequência respiratória 36 irpm; frequência cardíaca 138 bpm; pressão arterial 150 X 90 mmHg; saturação 88% em ar ambiente.
• Recebeu três nebulizações sequenciais com salbutamol + ipratrópio, metilprednisolona suplementar (fração inspirada 0,28). intravenosa, oxigênio
• Gasometria arterial após tratamento inicial: pH 7,28; pressão parcial de dióxido de carbono 54 mmHg; pressão parcial de oxigênio 60 mmHg; bicarbonato 25 mEq/L; lactato discretamente elevado.
Em relação à melhor interpretação e à conduta imediata para o caso, assinale a afirmativa correta.
• Na admissão: fala em palavras isoladas; agitação psicomotora alternando com sonolência; uso intenso de musculatura acessória; tiragem supraesternal; sudorese fria; “tórax silencioso” à ausculta.
• Sinais vitais: frequência respiratória 36 irpm; frequência cardíaca 138 bpm; pressão arterial 150 X 90 mmHg; saturação 88% em ar ambiente.
• Recebeu três nebulizações sequenciais com salbutamol + ipratrópio, metilprednisolona suplementar (fração inspirada 0,28). intravenosa, oxigênio
• Gasometria arterial após tratamento inicial: pH 7,28; pressão parcial de dióxido de carbono 54 mmHg; pressão parcial de oxigênio 60 mmHg; bicarbonato 25 mEq/L; lactato discretamente elevado.
Em relação à melhor interpretação e à conduta imediata para o caso, assinale a afirmativa correta.
Q3966591
Medicina
Homem, 41 anos, sem outras comorbidades, HIV positivo há
oito anos, abandono de terapia antirretroviral há 18 meses.
Admitido com tosse produtiva há três meses; febre vespertina
diária; sudorese noturna intensa; perda ponderal de 12 kg;
dispneia progressiva. CD4 = 48 células/mm³. Carga viral = 450.000
cópias/mL. Radiografia: múltiplas cavitações bilaterais extensas.
GeneXpert: Mycobacterium tuberculosis com resistência à
rifampicina. Teste de sensibilidade completo confirma resistência
à rifampicina; resistência à isoniazida; sensibilidade preservada a
fluoroquinolonas; sensibilidade preservada a bedaquilina;
sensibilidade preservada a linezolida; sensibilidade preservada à
amicacina. Eletrocardiograma: intervalo QT corrigido de 462 ms.
Potássio normal. Magnésio normal. Transaminases duas vezes o
limite superior. Creatinina normal. Paciente não está em uso de
terapia antirretroviral.
A estratégia terapêutica mais apropriada é
A estratégia terapêutica mais apropriada é
Q3966590
Medicina
Homem, 67 anos, ex-tabagista (60 maços-ano), diagnóstico de
doença pulmonar obstrutiva crônica estágio muito grave,
múltiplas internações prévias, uso domiciliar de oxigênio noturno
e broncodilatadores de longa ação. Chega ao pronto-socorro com
48 horas de piora progressiva da dispneia, aumento do volume e
purulência do escarro, sonolência intermitente e redução da
tolerância ao esforço.
• Frequência respiratória 32 irpm;
• Frequência cardíaca 118 bpm;
• Pressão arterial 138/84 mmHg;
• Saturação periférica 82% em ar ambiente;
• Uso intenso de musculatura acessória;
• Tiragem intercostal;
• Sibilos difusos e murmúrio vesicular globalmente diminuído;
• Escala de Glasgow 14;
• Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7,27; Pressão parcial de dióxido de carbono 68 mmHg; Pressão parcial de oxigênio 48 mmHg; Bicarbonato 31 mEq/L; Lactato normal;
• Radiografia de tórax sem consolidação lobar evidente.
A conduta ventilatória inicial mais apropriada é
• Frequência respiratória 32 irpm;
• Frequência cardíaca 118 bpm;
• Pressão arterial 138/84 mmHg;
• Saturação periférica 82% em ar ambiente;
• Uso intenso de musculatura acessória;
• Tiragem intercostal;
• Sibilos difusos e murmúrio vesicular globalmente diminuído;
• Escala de Glasgow 14;
• Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7,27; Pressão parcial de dióxido de carbono 68 mmHg; Pressão parcial de oxigênio 48 mmHg; Bicarbonato 31 mEq/L; Lactato normal;
• Radiografia de tórax sem consolidação lobar evidente.
A conduta ventilatória inicial mais apropriada é
Q3966589
Medicina
Homem, 67 anos, fibrilação atrial permanente, CHA₂DS₂-VASc
4 (HAS, idade > 65, IC prévia), HAS-BLED 2. Em uso irregular
de apixabana. Internado por hemorragia digestiva alta com
Hb 6,9 g/dL; Instabilidade hemodinâmica inicial; Necessidade de
três concentrados de hemácias.
Endoscopia digestiva alta: úlcera duodenal Forrest IIa (vaso visível); Hemostasia endoscópica com clipe e adrenalina; Sem sangramento ativo após tratamento.
Após 72 horas, estável hemodinamicamente; Hb estável; sem novo episódio de melena; creatinina 1,4 mg/dL; sem cirrose ou varizes.
A estratégia mais apropriada de anticoagulação nesse momento é
Endoscopia digestiva alta: úlcera duodenal Forrest IIa (vaso visível); Hemostasia endoscópica com clipe e adrenalina; Sem sangramento ativo após tratamento.
Após 72 horas, estável hemodinamicamente; Hb estável; sem novo episódio de melena; creatinina 1,4 mg/dL; sem cirrose ou varizes.
A estratégia mais apropriada de anticoagulação nesse momento é
Q3966588
Medicina
Homem, 67 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção
reduzida (FEVE 28%), classe funcional NYHA III, em uso otimizado
de carvedilol, espironolactona e furosemida. Estava previamente
em enalapril 20 mg 2x/dia, suspenso há 48 horas para introdução
de sacubitril/valsartana.
Após 3 meses de tratamento com dose alvo do Inibidor do Receptor da Angiotensina + Inibidor da Neprilisina, apresenta PA 104 X 68 mmHg; Creatinina estável; Potássio 4,8 mEq/L; Melhora funcional (NYHA II).
Laboratório: BNP: 380 pg/mL (aumentou em relação ao basal); NT proBNP: reduziu de 2.100 para 820 pg/mL.
Assinale a opção que melhor explica o padrão observado de biomarcadores e os efeitos fisiológicos renais do fármaco.
Após 3 meses de tratamento com dose alvo do Inibidor do Receptor da Angiotensina + Inibidor da Neprilisina, apresenta PA 104 X 68 mmHg; Creatinina estável; Potássio 4,8 mEq/L; Melhora funcional (NYHA II).
Laboratório: BNP: 380 pg/mL (aumentou em relação ao basal); NT proBNP: reduziu de 2.100 para 820 pg/mL.
Assinale a opção que melhor explica o padrão observado de biomarcadores e os efeitos fisiológicos renais do fármaco.
Q3966587
Medicina
Homem, 64 anos, hipertenso mal controlado, procura UPA com
dor torácica súbita, intensa, irradiada para dorso, iniciada há
uma hora. Relata náuseas e sudorese.
• PA: 160 x 95 mmHg;
• FC: 92 bpm;
• FR: 20 irpm;
• SatO₂: 98%;
• ECG: supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF, com infra em V1–V3;
• Troponina inicial ainda indisponível.
Sem sala de hemodinâmica no local, é iniciado trombolítico por suspeita de IAM com supra inferior.
Após 20 minutos, paciente evolui com PA 70 x 40 mmHg; Confusão mental; Turgência jugular; Bulhas hipofonéticas; Pulso paradoxal.
O diagnóstico mais provável para a deterioração clínica é
• PA: 160 x 95 mmHg;
• FC: 92 bpm;
• FR: 20 irpm;
• SatO₂: 98%;
• ECG: supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF, com infra em V1–V3;
• Troponina inicial ainda indisponível.
Sem sala de hemodinâmica no local, é iniciado trombolítico por suspeita de IAM com supra inferior.
Após 20 minutos, paciente evolui com PA 70 x 40 mmHg; Confusão mental; Turgência jugular; Bulhas hipofonéticas; Pulso paradoxal.
O diagnóstico mais provável para a deterioração clínica é
Q3966586
Medicina
Homem, 52 anos, com sarcoidose sistêmica confirmada há cinco
anos (biópsia ganglionar com granulomas não caseosos),
previamente tratado com prednisona por 12 meses, atualmente
sem imunossupressão. Evolui nos últimos três meses com dispneia
progressiva aos médios esforços e dois episódios de pré-síncope.
• Exame físico: PA: 100/64 mmHg; FC: 96 bpm; FR: 20 irpm; SatO₂: 96% em ar ambiente; Turgência jugular: +/4; Estertores bibasais discretos; Edema maleolar: +/4.
• ECG: BAV de 1º grau (PR 280 ms); Bloqueio de ramo direito; Extrassístoles ventriculares frequentes.
• Holter 24h: Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) – seis episódios, até 12 batimentos.
• Ecocardiograma: FEVE: 38%; Disfunção leve de VD; Hipocinesia septal basal.
• Ressonância magnética cardíaca: Realce tardio transmural e mesomiocárdico em septo basal e parede lateral; Extensão de LGE estimada em 18% da massa ventricular.
• PET-FDG: Captação focal intensa nas mesmas regiões resultante de atividade inflamatória ativa.
• Estudo eletrofisiológico (EEF): Indução de TV monomórfica sustentada com instabilidade hemodinâmica.
• Creatinina normal. Troponina discretamente elevada. BNP elevado.
Assinale a conduta mais apropriada.
• Exame físico: PA: 100/64 mmHg; FC: 96 bpm; FR: 20 irpm; SatO₂: 96% em ar ambiente; Turgência jugular: +/4; Estertores bibasais discretos; Edema maleolar: +/4.
• ECG: BAV de 1º grau (PR 280 ms); Bloqueio de ramo direito; Extrassístoles ventriculares frequentes.
• Holter 24h: Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) – seis episódios, até 12 batimentos.
• Ecocardiograma: FEVE: 38%; Disfunção leve de VD; Hipocinesia septal basal.
• Ressonância magnética cardíaca: Realce tardio transmural e mesomiocárdico em septo basal e parede lateral; Extensão de LGE estimada em 18% da massa ventricular.
• PET-FDG: Captação focal intensa nas mesmas regiões resultante de atividade inflamatória ativa.
• Estudo eletrofisiológico (EEF): Indução de TV monomórfica sustentada com instabilidade hemodinâmica.
• Creatinina normal. Troponina discretamente elevada. BNP elevado.
Assinale a conduta mais apropriada.
Q3966585
Medicina
Mulher, 74 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção
reduzida (ICFEr, FEVE 28%), etiologia isquêmica, classe funcional
NYHA III, em uso irregular de furosemida e carvedilol, dá entrada
na emergência com dispneia progressiva há três dias, ortopneia,
oligúria nas últimas 12 horas. Relata astenia intensa e fraqueza.
Ao exame:
• PA: 86 x 54 mmHg; FC: 118 bpm; FR: 28 irpm; SatO₂: 88% em ar ambiente; Extremidades frias e pegajosas; TEC: 4 segundos; Turgência jugular: ++/4+; Estertores crepitantes até 1/3 médio de campos pulmonares; Edema MMII: 3+/4+.
• Gasometria arterial (O₂ suplementar 4 L/min): pH: 7,31; HCO₃⁻: 18 mEq/L; Lactato: 4,2 mmol/L.
• Creatinina: 2,1 mg/dL (baseline 1,2); BNP: elevado; ECG: taquicardia sinusal, sem supradesnivelamento do ST; POCUS: VE dilatado, hipocontrátil; VCI > 2,2 cm com colapsabilidade < 20%.
• Classificação clínica: perfil hemodinâmico “frio e úmido”.
A conduta hemodinâmica inicial mais apropriada é
Ao exame:
• PA: 86 x 54 mmHg; FC: 118 bpm; FR: 28 irpm; SatO₂: 88% em ar ambiente; Extremidades frias e pegajosas; TEC: 4 segundos; Turgência jugular: ++/4+; Estertores crepitantes até 1/3 médio de campos pulmonares; Edema MMII: 3+/4+.
• Gasometria arterial (O₂ suplementar 4 L/min): pH: 7,31; HCO₃⁻: 18 mEq/L; Lactato: 4,2 mmol/L.
• Creatinina: 2,1 mg/dL (baseline 1,2); BNP: elevado; ECG: taquicardia sinusal, sem supradesnivelamento do ST; POCUS: VE dilatado, hipocontrátil; VCI > 2,2 cm com colapsabilidade < 20%.
• Classificação clínica: perfil hemodinâmico “frio e úmido”.
A conduta hemodinâmica inicial mais apropriada é
Q3966349
Medicina
Na cirurgia vascular das patologias aneurismáticas da aorta
torácica descendente, o cuidado com a artéria radicular magna ou
artéria de Adamkiewicz é importante.
Nesse caso, devemos drenar líquor cefalorraquidiano nas cirurgias
Nesse caso, devemos drenar líquor cefalorraquidiano nas cirurgias
Q3966348
Medicina
Nas cardiopatias congênitas, inúmeras cirurgias paliativas podem
ser usadas. Por vezes, essas cirurgias podem permanecer como
tratamento definitivo devido à dificuldade de se realizar cirurgia
anatômica.
A cirurgia de Glenn é uma dessas técnicas e está mais especificamente indicada em casos de
A cirurgia de Glenn é uma dessas técnicas e está mais especificamente indicada em casos de
Q3966347
Medicina
O tamanho do átrio esquerdo é um fator importante para o
sucesso da ablação cirúrgica da fibrilação atrial.
O diâmetro atrial esquerdo de um paciente que será operado para se obter sucesso com esse procedimento cirúrgico deve ser
O diâmetro atrial esquerdo de um paciente que será operado para se obter sucesso com esse procedimento cirúrgico deve ser
Q3966346
Medicina
O uso da artéria radial como enxerto para a cirurgia de
revascularização do miocárdio no lugar do uso da veia safena não
é recomendado porque
Q3966345
Medicina
Pacientes com estenose valvar mitral com indicação cirúrgica
apresentam características anatômicas variáveis da valva e do
aparelho valvar. O escore de Wilkins-Block pode ser usado como
método de avaliação para indicar e realizar tratamento
percutâneo ou indicar o tratamento cirúrgico convencional,
dependendo da mobilidade da valva, espessamento da valva, nível
de calcificação dos folhetos da valva e acometimento subvalvar da
valva mitral.
No tratamento percutâneo com balão, o melhor resultado é indicado por um escore
No tratamento percutâneo com balão, o melhor resultado é indicado por um escore
Q3966344
Medicina
Paciente com 33 anos, masculino apresenta hipertensão arterial é
portador de coarctação da aorta torácica após a artéria subclávia
esquerda com gradiente de 40 mmHg.
A conduta correta para esse caso é:
A conduta correta para esse caso é:
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