Homem de 62 anos comparece à consulta de seguimento de 12 meses pós-transplante renal. O paciente refere estar se sentindo bem e apresenta boa adesão ao regime imunossupressor atual, que inclui glicocorticoides. Ele possui antecedente de doença cardiovascular estável pós-implante de stent. Tem história familiar de diabetes tipo 2, mas não apresenta diagnóstico prévio de diabetes. O IMC é 27,4 kg/m² e a taxa de filtração glomerular estimada de 78 mL/min/1,73 m². O valor atual de hemoglobina glicada é de 7,6%.

Além das modificações no estilo de vida, qual a opção terapêutica que deve ser recomendada para o manejo do diabetes desse paciente?

Homem de 37 anos é avaliado em consulta de rotina. Os resultados laboratoriais iniciais mostram AST (TGO) de 78 U/L e ALT (TGP) de 64 U/L. Os exames são repetidos após um mês, mantendo a elevação dessas enzimas. A creatina quinase (CK) é de 45 U/L. A investigação complementar com sorologias virais, ferro sérico, capacidade total de fixação de ferro, ferritina, ceruloplasmina e eletroforese de proteínas séricas é inteiramente normal. A ultrassonografia hepática revela aumento da ecogenicidade do órgão. O paciente não faz uso de medicações e relata consumo social de apenas 1 a 2 cervejas por semana. A biópsia hepática revela esteatose macrovesicular com vacúolos de gordura ocasionais circundados por infiltrado neutrofílico.

Diante do exposto, o que o exame físico desse paciente, provavelmente, também revelará?

Mulher de 56 anos com diabetes mellitus tipo 2 busca orientação a respeito do desmame de prednisona. Recentemente, ela apresentou um episódio de exantema urticariforme grave de etiologia desconhecida. Seguindo as recomendações de seu dermatologista, ela iniciou o uso de prednisona na dose de 60 mg ao dia e, ao longo de 4 semanas, realizou o desmame até atingir 5 mg ao dia (dose que vem utilizando nos últimos 7 dias). Ela relata que seus valores de glicemia capilar estavam inicialmente um pouco elevados após o início da prednisona, mas agora se normalizaram. O dermatologista recomendou interromper a prednisona sem desmame adicional, porém ela está preocupada com a possibilidade de insuficiência adrenal.

Nesse momento, a melhor recomendação é

Homem de 66 anos refere episódios esporádicos de palpitações taquicárdicas associadas a cansaço moderado, com duração de 2 a 4 horas, iniciados há três semanas. Ele tem hipertensão arterial e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (FEVE: 55%), sem valvopatia, ambas as patologias compensadas clinicamente. Nega histórico de arritmias, etilismo ou tabagismo. Hemograma completo, coagulograma, hormônios da tireoide, glicemia, função renal, eletrólitos e perfil hepático estão todos normais. Ao exame físico: apresenta-se confortável, eupneico; pressão arterial: 130 x 80 mmHg; cardíaco: bulhas arrítmicas, sem sopros; pulmonar normal; extremidades sem edema. O eletrocardiograma, realizado no momento da consulta, revela fibrilação atrial com resposta ventricular variando entre 90 e 100 batimentos por minuto, sem alterações isquêmicas agudas.

Nesse cenário, é correto afirmar:

Mulher de 26 anos queixa-se de facilidade para apresentar equimoses e refere quadro de menorragia. A palpação do baço não revela anormalidades e não há linfadenopatias. Exames séricos: hemácias: 5.106.000/mm³; hemoglobina: 13,5 g/dL; leucócitos: 8.120/mm³; plaquetas: 42.000/mm³; tempo de protrombina: 12 segundos (normal); tempo de tromboplastina parcial ativada: 30 segundos (normal); tempo de sangramento: 11 minutos (prolongado). Um painel de exames, consistindo em função renal, perfil hepático, hormônios da tireoide, anticorpo antinúcleo, complemento, sorologias infecciosas e urina tipo 1, são negativos ou normais.

Considerando as informações apresentadas, qual o autoanticorpo que, provavelmente, é responsável pela condição atual da paciente?

Mulher de 55 anos é admitida na unidade de terapia intensiva após sofrer uma parada cardiorrespiratória presenciada, sendo submetida à desfibrilação com sucesso. O eletrocardiograma pós-desfibrilação demonstra supradesnivelamento de segmento ST em parede anterior. Ela é então submetida à intervenção coronária percutânea primária com implante de stent farmacológico na artéria coronária descendente anterior. À admissão na UTI: pressão arterial: 92 x 57 mmHg (PAM: 69 mmHg); frequência cardíaca: 88 bpm; temperatura central: 36 ºC; ela encontra-se intubada e em ventilação mecânica, com fração inspirada de oxigênio de 60%, volume corrente de 6 mL/kg de peso corporal ideal, frequência respiratória de 18 irpm e pressão positiva ao final da expiração de 5 cmH₂O; cardíaco: sem alterações; pulmonar: sem sibilos ou estertores; as extremidades estão frias, sem edema e com tempo de enchimento capilar normal. A gasometria arterial revela: pH: 7,45; PO₂: 62 mmHg; PCO₂: 45 mmHg; bicarbonato: 28 mEq/L; SatO₂: 90%.
Nesse momento, a conduta inicial de escolha é

Mulher de 18 anos é levada ao serviço de emergência com edema importante de lábios e língua. O histórico médico é relevante para a realização de exodontia de dente siso no início daquele mesmo dia. A paciente nega ingestão de alimentos incomuns ou uso de novos cosméticos/maquiagem. Os sinais vitais são normais e o exame físico revela edema subcutâneo de língua e lábios, sem prurido associado. Não há sinais adicionais de exantema ou urticária. Ao ser interrogada, a paciente relata que sentiu uma sensação de “formigamento” e plenitude nos lábios e na língua antes do início do edema, que evoluiu ao longo de 3 horas. O histórico familiar é positivo para sintomas semelhantes em sua mãe e seu avô paterno, com episódios semelhantes quando submetidos a procedimentos odontológicos.

Nessa circunstância, o tratamento apropriado para essa paciente é prescrever

Mulher de 77 anos é avaliada por lesão renal aguda (LRA) após ter sido internada, há 2 dias, devido a choque séptico e síndrome do desconforto respiratório agudo secundários à pneumonia adquirida na comunidade. Ela foi intubada e recebeu suporte vasopressor. Nas primeiras 18 horas de internação, a paciente recebeu 3.600 mL de solução de ringer lactato. As medicações atuais incluem norepinefrina, ceftriaxona, claritromicina, vancomicina e dexmedetomidina. Ao exame físico: encontra-se sob ventilação mecânica; temperatura: 38,4 ºC; pressão arterial: 88 x 52 mmHg; frequência cardíaca: 105 bpm; frequência respiratória: 16 irpm; SatO₂ de 90% com FiO₂ de 50%; o exame pulmonar evidencia estertores difusos. Há um cateter venoso central posicionado com medida da pressão venosa central de 14 mmHg. O débito urinário é de 30 mL/hora, sendo refratário a doses crescentes de furosemida intravenosa em bolus. Exames séricos atuais: creatinina: 3,4 mg/dL; sódio: 134 mEq/L; potássio: 6,4 mEq/L; cloreto: 100 mEq/L; bicarbonato: 12 mEq/L. A radiografia de tórax mostra infiltrado bilateral difuso e cefalização da trama vascular.

De acordo com os dados apresentados, a conduta terapêutica apropriada é

Homem de 42 anos é atendido em consulta de retorno por alterações em exames hepáticos. Os exames séricos iniciais demonstram AST (TGO) de 78 U/L e ALT (TGP) de 64 U/L. Os exames foram repetidos um mês após, e a AST e a ALT permanecem elevadas. A creatina quinase é normal. As sorologias virais, ceruloplasmina e eletroforese de proteínas séricas não demonstram alterações. Os resultados de uma terceira rodada de exames evidenciam ferro sérico de 201 μg/dL (normal: 50 a 170), ferritina de 289 ng/mL (normal: 20 a 300) e saturação de transferrina de 53% (normal: 20 a 50). O paciente não faz uso de nenhuma medicação e relata consumir cerca de 1 a 2 cervejas, por semana, socialmente.

Qual exame é o indicado para confirmar o diagnóstico desse paciente?

Mulher de 45 anos é atendida em consulta de retorno com queixas de inquietação frequente durante o sono e sonolência diurna ao longo dos últimos meses. O histórico é relevante para cardiomiopatia não isquêmica, insuficiência cardíaca (IC) classe funcional II, hipertensão arterial e fibrilação atrial. Em relação à arritmia, houve falha a múltiplos medicamentos antiarrítmicos e a uma tentativa de ablação por cateter 4 meses antes. As medicações em uso regular incluem: rivaroxabana (20 mg/dia); sacubitril/valsartana (97/103 mg, 12/12 horas); metoprolol (100 mg/dia), furosemida (40 mg/dia) e espironolactona (25 mg/dia). Ao exame físico: frequência cardíaca: 92 bpm; pressão arterial: 118 x 78 mmHg; altura: 1,78 m; peso: 62,6 kg; cardíaco: ritmo irregular, com sopro holossistólico de grau 2/6 que se irradia para a axila, sem galopes; pulmonar: pulmões limpos; extremidades: sem edema. Ela é submetida a um estudo do sono e é diagnosticada com apneia central do sono.

Além de sua história de IC, constitui um fator de risco significativo para apneia central do sono, nessa paciente,

Homem de 47 anos com história de diabetes mellitus tipo 1, há 19 anos, não apresenta complicações relacionadas à doença e nenhuma queixa específica. Ele está em uso das insulinas degludeca e asparte. A pressão arterial é 129 x 68 mmHg e o IMC de 28 kg/m². Resultados dos exames séricos: hemoglobina glicada: 7,2%; colesterol total: 173 mg/dL; LDL: 92 mg/dL; HDL: 45 mg/dL; triglicerídeos: 178 mg/dL; creatinina sérica: 0,85 mg/dL. Relação albumina/creatinina urinária: 19 mg/g de creatinina (normal < 30 mg/g).

Em relação à conduta apropriada para reduzir o risco de doença cardiovascular, a orientação deve ser

Homem de 34 anos é admitido no hospital devido a um quadro de diarreia aquosa massiva e prolongada nos últimos três dias. O exame físico e os testes laboratoriais indicaram a presença de um tumor pancreático e o radioimunoensaio confirma o diagnóstico de VIPoma. O paciente recebe hidratação vigorosa por via intravenosa e é programado para cirurgia.

Nesse cenário, o medicamento apropriado para controlar a diarreia desse paciente é

Homem de 55 anos é atendido em consulta de retorno com queixa de dor óssea que começou há algumas semanas. Ele é um paciente que faz hemodiálise crônica. Todavia, há 6 meses, a fim de controlar melhor sua hipertensão e sobrecarga de volume, ele foi transferido da hemodiálise três vezes por semana para hemodiálise noturna longa, cinco vezes por semana. Ele se exercita regularmente, no entanto, não tem conseguido fazê-lo ultimamente devido à dor óssea. Exames séricos (antes de uma sessão de diálise): cálcio corrigido: 8,4 mg/dL (normal: 8,8 a 10,4); fósforo: 1,55 mg/dL (normal: 2,48 a 4,50); paratormônio: 8,2 pmol/L (normal: 0,9 a 5,4); 25-OH-colecalciferol sérico: 39,8 ng/mL (normal: > 20).

De acordo com as informações apresentadas, qual é a causa provável de dores desse paciente?

Homem de 35 anos está hospitalizado após um acidente automobilístico. Dois dias após a admissão, ele evolui com disúria e polaciúria. A temperatura é de 36,9 ºC e os sinais vitais são normais. O hemograma não demonstra leucocitose. Uma amostra de urina de jato médio é coletada, apresentando sedimento positivo para esterase leucocitária e nitritos, e a urocultura revela o crescimento de 103.000 UFC/mL de Escherichia coli. O teste de sensibilidade antimicrobiana demonstra que o micro-organismo é produtor de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL).

É correto afirmar que a conduta adequada para esse paciente é

Mulher de 72 anos, ex-tabagista, com histórico de câncer de mama tratado cirurgicamente, há 3 anos, é admitida no pronto-socorro com quadro de dispneia de início súbito e dor torácica à direita iniciadas há 4 horas. Nega síncope, episódios prévios semelhantes ou internações recentes. Faz uso regular apenas de inibidor da aromatase. Ao exame físico: taquipneica, acianótica; pressão arterial: 95 x 60 mmHg; frequência cardíaca: 112 bpm; frequência respiratória: 26 irpm; SatO₂: 91% em ar ambiente; cardiopulmonar: normal; há turgência jugular a 45 graus 2+/4; extremidades sem edema. Escore PESI: 118 pontos (classe IV). Troponina T: 0,08 ng/mL (normal: < 0,01); peptídeo natriurético (BNP): 450 pg/mL (normal: < 100). Angiotomografia de tórax: presença de falha de enchimento intraluminal em artéria pulmonar principal direita, estendendo-se para ramos lobares inferiores; razão do diâmetro diastólico final VD/VE de 1,2.

Considerando a principal hipótese diagnóstica, com base no manejo e nas categorias da estratificação de risco das diretrizes mais recentes, é correto afirmar:

Mulher de 18 anos portadora de anemia falciforme apresenta-se com história de febre, há 2 dias, e piora de dor na perna há 4 dias. Relata que, antes do início da dor na perna, já havia faltado à faculdade por alguns dias devido a uma “virose” (gastroenterite). Ao exame físico: temperatura: 38,8 ºC; a região superior da perna direita encontra-se dolorosa à palpação e quente ao toque, com relutância em deambular. A radiografia mostra marcado edema de partes moles ao longo do fêmur. Os resultados laboratoriais relevantes demonstram: leucócitos de 15.700/mm³ e elevação moderada de proteína C reativa. Hemoculturas: gram-negativo em identificação.

Com base no exposto, é correto afirmar que o provável agente causador dessa condição é:

Mulher de 62 anos apresenta diarreia aquosa crônica há 7 meses. Relata que a diarreia persiste mesmo durante o jejum prolongado (noturna). A paciente refere que as fezes são de grande volume, sem sangue ou muco, e estão associadas a episódios de cãibras musculares generalizadas. O histórico é relevante apenas para hipertensão em uso de enalapril e anlodipino. Nega viagens recentes, etilismo, tabagismo, uso de antibióticos ou cirurgia gastrointestinal prévia. Ao exame físico: hidratada; pressão arterial: 130 x 80 mmHg; abdome indolor com ruídos hidroaéreos audíveis em todos os quadrantes. Exames séricos: hemograma normal; potássio: 2,8 mEq/L; creatinina: 0,9 mg/dL. O hiato osmótico fecal calculado é de 30 mOsm/kg. A pesquisa de gordura fecal (Sudan III) é negativa e a calprotectina fecal é de 20 mcg/g (referência < 50).

Com base no mecanismo fisiopatológico da diarreia apresentada, assinale a alternativa correta.

Homem de 66 anos, com histórico de diabetes mellitus tipo 2 mal controlado (hemoglobina glicada recente de 9,0%), obesidade e hipertensão arterial, apresenta-se à unidade de saúde com sintomas de dormência, formigamento e dor em queimação em ambos os pés, com progressão nos últimos 2 anos. Ele está em uso de metformina, glibenclamida e lisinopril. Para os sintomas da neuropatia, já realizou tentativas prévias sem sucesso com gabapentina e pregabalina (descontinuadas por falta de efeito terapêutico). Ao exame físico das extremidades inferiores, os pulsos periféricos estão mantidos, a força motora está preservada, há presença de hiperalgesia, teste do monofilamento 8/10 bilateralmente e não há feridas abertas, úlceras ou amputações prévias.

Para esse paciente, o tratamento farmacológico apropriado para o manejo dos sintomas da neuropatia periférica diabética é com

Mulher de 74 anos, com histórico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE: 32%) secundária a cardiopatia isquêmica crônica e doença renal crônica estágio 3a (creatinina: 1,4 mg/dL), é admitida no departamento de emergência. Ela relata piora progressiva da dispneia, nos últimos cinco dias, ortopneia, episódios de dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores. Refere que abusou do consumo de alimentos industrializados ricos em sal recentemente. Ao exame físico: pressão arterial: 152 x 88 mmHg; frequência cardíaca: 112 bpm (irregular); frequência respiratória: 26 ipm; SatO₂ em ar ambiente: 88%; nota-se turgência venosa jugular evidente a 45 graus (3+/4+); cardíaco: bulhas arrítmicas e terceira bulha (B3) em foco mitral; pulmonar: estertores crepitantes bilaterais que se estendem até os dois terços inferiores de ambos os campos pulmonares; edema simétrico importante (3+/4+) estendendo-se até os joelhos. Exames séricos: hemoglobina: 12,4 g/dL; creatinina: 1,7 mg/dL; potássio: 4,1 mEq/L; sódio: 132 mEq/L; bicarbonato: 28 mEq/L; troponina I: 0,08 ng/mL (normal: < 0,03); NT-proBNP: 4.800 pg/mL. Eletrocardiograma: fibrilação atrial com alta resposta ventricular e critérios de sobrecarga ventricular esquerda com alterações inespecíficas da repolarização ventricular. O paciente é colocado em ventilação não invasiva de 2 níveis (BiPAP) e tratado com medicações parenterais.

Segundo as informações apresentadas, é correto afirmar:

Mulher de 55 anos está preocupada com o seu colesterol elevado. A menopausa ocorreu há 3 anos. Ela não apresenta diabetes ou doença cardiovascular estabelecida, no entanto, mostra-se preocupada porque seu pai sofreu um infarto do miocárdio aos 45 anos de idade. As dosagens de TSH e a glicemia de jejum estão normais. Seu risco de doença cardiovascular, em 10 anos, é estimado em 6,3%. Como a paciente não deseja iniciar o uso de estatinas, ela é submetida a uma tomografia para determinação do escore de cálcio coronário, cujo resultado foi zero. O resultado do perfil lipídico é: colesterol total: 252 mg/dL; LDL: 169 mg/dL; HDL: 47 mg/dL; triglicerídeos: 214 mg/dL. Ela decide seguir uma dieta vegana rica em azeite de oliva e pobre em gordura saturada. Seis meses após a mudança dietética, ela repete o perfil lipídico: colesterol total: 239 mg/dL; LDL: 123 mg/dL; HDL: 41 mg/dL; triglicerídeos: 374 mg/dL.

Nesse momento, com o objetivo de avaliar o risco de doença cardiovascular dessa paciente, o exame apropriado é