Um paciente foi internado para investigação de quadro diarreico e dispéptico há 2 semanas. Teve que interromper o tratamento para mieloma múltiplo iniciado há 5 meses com bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona. Mantinha uso regular de corticoide, metadona e bisfosfonatos devido a lesões líticas difusas e dores ósseas. Fazia profilaxia com cotrimoxazol (sulfametoxazol e trimetoprima) e aciclovir conforme recomendação do hematologista. Durante a internação, foram evidenciadas lesões urticariformes e estrias elevadas, rosadas, pruriginosas e evanescentes ao longo da parte inferior do tronco, coxas e nádegas. Um dado interessante é que essas lesões desbotavam ao longo de 2 ou 3 dias, desaparecendo. No entanto, o paciente começou a apresentar dispneia, broncoespasmo, dor torácica e febre, sendo confirmado infiltrado difuso e bilateral sugestivo de consolidação pulmonar e atenuação em vidro fosco em tomografia de tórax. Os sintomas diarreicos recrudesceram, apresentando sangramento vivo nas fezes com tenesmo e irritação retal. O laboratório demonstrava leucócitos normais com predomínio de neutrófilos e desvio à esquerda. Eosinófilos: 895/mm³, hiponatremia, PCR: 5 vezes o valor de base do paciente.

Diante do quadro, o planejamento mais acertado em relação à hipótese diagnóstica e gravidade é: 

Uma senhora de 65 anos, após anos de acompanhamento na clínica médica por diabetes e hipertensão, retornou com queixa de distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes há uma semana. Há histórico de constipação crônica por volta dos 30 anos, incluindo atendimentos de emergência para clister glicerinado e extração manual das fezes. Só consegue evacuar com medicações laxativas como polietilenoglicol e laxativos salinos de uso regular. O exame físico e ultrassom à beira leito evidenciaram muita distensão abdominal e dor à palpação profunda. Ao toque retal, há hemorroidas, dor e espasmo da ampola retal – apesar de toque gentil – e sangramento discreto em luva devido ao uso de clister glicerinado nos últimos 3 dias. Optou-se por internação para manuseio do quadro de obstipação intestinal. Com a tomografia de abdômen, pode-se perceber grande impactação fecal em reto e extensão para sigmoide baixo, com fezes em todo o cólon.

Sem outras alterações clínicas, laboratoriais e radiológicas, a equipe médica optou corretamente por:

Uma paciente de 31 anos foi internada pela terceira vez em hospital de grande porte. Nas duas internações anteriores, suas queixas relacionavam-se a sangramento. Na primeira, aos 20 anos, a internação foi motivada por menorragia e metrorragia. Na época, não foi necessário procedimento, e a investigação não resultou em nenhum diagnóstico. Não havia anemia, plaquetopenia, tampouco distúrbio da coagulação pelo coagulograma. Na segunda internação, aos 25 anos, o sangramento ocorreu após procedimento dentário, com recorrência durante o 2º dia até o 5º dia de extração dentária. Recentemente, retirou o anticoncepcional na tentativa de engravidar, após 11 anos de uso, mas também apresentou um trauma em membro inferior com equimoses pela coxa e perna direita, motivando o uso de anti-inflamatório não esteroidal. Internou-se dessa vez com síndrome anêmica e epigastralgia. A paciente estava pálida, hipocorada, com frequência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial em 100 x 50 mmHg. Estava lúcida, orientada, eutrófica e não possuía qualquer sinal de gravidade ou infecção. Não usava qualquer medicação regular e não relatou doença prévia. Seus exames demonstraram piora gradual da anemia entre os 25 anos (hemoglobina 11 g/dl) e o momento atual (8 g/dl). Durante a internação, houve melena, e a investigação de anemia demonstrou morfologia microcítica e hipocrômica, com reticulócitos corrigidos de 1,5%, ferritina 15 ng/ml, índice de saturação de transferrina 12% e TIBC (capacidade total de ligação do ferro) de 400 mcg/dl. O médico responsável prosseguiu a investigação de anemia com endoscopia digestiva alta, que revelou pangastrite aguda grave e algumas angiodisplasias sem sinais de sangramento recente. Ele logo pensou em uma hipótese diagnóstica ao ver plaquetas em 140 mil e coagulograma normal.

A condução mais apropriada no momento é:

Uma paciente de 45 anos com sobrepeso foi internada na clínica médica por extensão de trombose venosa antiga com sinais de trombo recente em veia ilíaca direita em ultrassonografia com doppler. Ela havia sido submetida a cirurgia videolaparoscópica dois meses antes devido à colecistectomia (colecistite aguda). Na ocasião, retornou 1 semana depois da alta por trombose venosa profunda em femoral direita. Apesar da anticoagulação com warfarina, houve recorrência da trombose. Não houve qualquer sintoma no período, exceto por dor e sensação de peso na perna afetada. Na primeira trombose venosa profunda (TVP), além do procedimento cirúrgico, ficou mais tempo deitada e usava anticoncepcional, suspenso quando foi diagnosticada a TVP. Há história familiar de trombose.

Diante desse quadro, a condução mais acertada é:

Um homem de 52 anos entrou no consultório de clínica médica relatando dores e edema em articulações de joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos. O quadro se iniciou há uma semana com forte dor, edema e eritema em joelho esquerdo, evoluindo para as articulações descritas associado a calafrios (não aferiu febre) e lesões cutâneas, a saber: pápulas e pequenas máculas e pústulas, algumas com componente hemorrágico. Havia um eritema nodoso em perna esquerda e, também, leucocitose com desvio à esquerda com predomínio de neutrófilos, associada a marcadores inflamatórios bem elevados (VHS e PCR), compõe o quadro. Foram coletadas culturas de sangue e urina, sem crescimento de germes até o 5º dia. O exame físico articular demonstra tenossinovite de hálux bilaterais e calcâneos. Não há local para punção articular após um pouco mais de 1 semana do início do quadro. Testes de autoimunidade como FAN, fator reumatoide, antipeptídeo citrulinado cíclico e ANCA foram negativos. Optou-se por um tratamento empírico com melhora importante do quadro cutâneo e articular em 48 horas.

O tratamento instituído foi:

Um homem de 43 anos, após ganho de peso e alguns sintomas dispépticos, procurou o ambulatório de clínica médica. Não havia qualquer histórico de doença pregressa e uso regular de medicação. Seu consumo de álcool era ocasional (em torno de 30 gramas por semana). Não havia história familiar de doença hepática, tampouco sinais ou sintomas como icterícia, dor abdominal ou alteração de hábito intestinal. Ao exame, detectaram-se IMC de 29; circunferência abdominal de 102 cm (altura 1,89 m); pressão arterial de 140 x 90 mmHg; e hepatimetria de 16 cm em linha hemiclavicular direita com fígado palpável e borda romba. Exames laboratoriais revelaram: glicemia de jejum 110 mg/dl, HDL colesterol 40 mg/dl, LDL colesterol 130 mg/dl, triglicerídeos 160 mg/dl, aspartato aminotransferase (AST) de 70 U/L (normal: 15 a 41) e alanina aminotransferase (ALT) 67 U/L (normal: 10 a 35). O restante do hemograma, da bioquímica e do coagulograma foi normal. Na segunda consulta, trouxe a ultrassonografia de abdômen e outros exames solicitados. 

Sobre a investigação de doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica, é correto afirmar que:

Após a chegada de paciente de 66 anos com pneumonia comunitária, o residente de clínica médica precisou revisar alguns pontos sobre o tema. O paciente estava prostrado e desorientado. Sua frequência respiratória era de 35 irpm e sua pressão arterial, 100 x 60 mmHg. Não havia qualquer comorbidade descompensada ou internação prévia. O paciente era hipertenso leve em bom controle.

Sobre a condução nessa primeira abordagem, é correto afirmar que: 

Uma mulher de 35 anos foi à emergência por febre, calafrios e dor lombar e pélvica iniciados há 2 dias. Estava com náuseas, mas sem sintomas de irritação urinária. Não havia relato de doenças prévias, medicamentos e instrumentação do trato urinário. No ano anterior, teve dois episódios de infecção urinária. A paciente encontrava-se estável hemodinamicamente, sem febre no momento, e o controle da dor foi adequado nos primeiros minutos. A coleta de urina para EAS e cultura foi realizada, bem como a coleta de hemocultura. A dor lombar foi localizada em ângulo costocondral à direita e ultrassonografia à beira leito não demonstrou dilatação pielocalicial. Apesar da leucocitose com desvio à esquerda e da PCR elevada em 10 vezes em relação à normalidade, a função renal estava preservada. 

Sobre a abordagem e o provável diagnóstico desse quadro, é correto afirmar que: 

Uma paciente feminina de 48 anos foi internada por pancreatite aguda apresentando necessidade de hidratação venosa, analgesia parenteral, hemodiálise e reposição de eletrólitos. Durante o sétimo dia de internação com catéter venoso central (CVC), houve febre (38,5 °C) com calafrio e evidência de purulência no óstio do CVC. 

Foi proposta a coleta de 2 sets de hemocultura após a retirada do catéter venoso central e início de antibiótico, pois havia taquicardia, taquipneia e mudança comportamental. Houve melhora clínica logo no dia seguinte, após as medidas anteriores, com a retirada do CVC e introdução de esquema antibiótico para sepse por catéter venoso central. No 3º dia da coleta saiu o resultado de crescimento de Staphylococcus aureus em 2 frascos de hemocultura. O teste de sensibilidade demonstrou ser sensível à oxacilina.

Sobre o quadro descrito, é correto afirmar que: 

Um paciente de 65 anos, paraplégico por projétil de arma de fogo, foi internado por febre baixa (até 38 °C) diária nos últimos 4 dias. Não há outras comorbidades. Ocorreu lesão por pressão em região sacra devido a perda sensitiva e quadro depressivo. O paciente permaneceu acamado. A médica percebeu drenagem de secreção serosa por orifício com flutuação na região sacra, associada a calor e eritema local. Exames laboratoriais demonstraram anemia normocítica, normocrômica e leucocitose com predomínio de neutrofilia e desvio até bastonestes, os quais também estavam elevados. A velocidade de hemossedimentação foi de 96 mm e o PCR estava ultrassensível, com 35 mg/dl (normal até 0,3 mg/dl).

O plano diagnóstico mais adequado se resume em: 

Uma mulher de 43 anos procurou atendimento médico com história de episódios recorrentes de vertigem. Esses episódios duravam várias horas e eram acompanhados por náuseas, vômitos e frequentemente associados à sensação de redução da acuidade auditiva unilateral. Além disso, vinha ocorrendo uma sensação de zumbido. Foram solicitados exames complementares, que sugeriram o diagnóstico de síndrome de Ménière.

A médica que acompanha essa paciente, além de solicitar a avaliação de um especialista (otorrinolaringologista), já adiantou, corretamente, a seguinte orientação: 

Um paciente de 34 anos procurou ambulatório para realização de um check up médico. Negou quaisquer sintomas ou doenças prévias. Ao exame, a pressão arterial era de 132 por 82 mmHg e a frequência cardíaca, de 68 batimentos por minutos. Foi observada uma irregularidade no ritmo cardíaco, sugerindo a presença de aproximadamente 4 extrassístoles por minuto. O restante do exame físico foi sem alterações. Foi solicitado eletrocardiograma, em que foi evidenciada a presença de algumas extrassístoles ventriculares. Essas alterações foram confirmadas em Holter de 24 horas, em que foi observada uma baixa incidência de extrassístoles ventriculares, sem arritmia supraventricular. O paciente realizou, também, um ecocardiograma, que estava dentro da normalidade, mas ficou preocupado ao terem sido detectadas essas alterações no ritmo cardíaco, apesar de estar assintomático. 

A orientação mais adequada nesse caso é: 

Um paciente de 59 anos, diabético, tabagista, com diagnóstico de doença arterial periférica em membros inferiores, foi atendido no ambulatório para acompanhamento de rotina. Nos exames laboratoriais realizados dentro do último mês, foram observados colesterol total de 270 mg/dL, HDL de 38 mg/dL, LDL de 198 mg/dL e triglicerídeos de 170 mg/dL.
Nesse caso, a terapia hipolipemiante mais indicada é:

Uma paciente de 26 anos procurou atendimento médico pois tem apresentado febre baixa há aproximadamente uma semana. Além disso, observou a presença de nódulos dolorosos e avermelhados na região anterior das pernas que surgiram nesse período. Negou outros sintomas ou doenças prévias. Há aproximadamente um mês, iniciou um contraceptivo oral prescrito por sua ginecologista. Em exame clínico, verificaram-se apenas nódulos de aproximadamente 3 cm de diâmetro, eritematosos, dolorosos à palpação e localizados na região anterior das pernas bilateralmente. A médica que atendeu essa paciente suspeitou de que o quadro estivesse relacionado ao uso de contraceptivo oral. 

Nesse sentido, a principal hipótese para o caso é:

Um paciente em pós-operatório iniciou um quadro de pseudo-obstrução colônica com distensão abdominal, vômitos e dor intensa em todo o abdômen. Após avaliação dos exames complementares e evolução clínica, a equipe médica decidiu iniciar tratamento com neostigmina venosa.

Nesse contexto, está recomendada a seguinte conduta durante a infusão venosa da neostigmina: 

Uma paciente de 43 anos apresenta-se com um quadro de febre, mal-estar e erupção cutânea de início há 1 semana. Nega alterações na coloração da urina. Há aproximadamente 3 semanas, fez uso de nimesulida e amoxicilina pelo período de 1 semana por uma provável sinusite. Ao exame, a pressão arterial é de 162 por 90 mmHg e há presença de edema periorbital e em membros inferiores. Registra-se a ausência de dor a punho-percussão bilateralmente. Os exames laboratoriais identificam uréia de 62 mg/dL e creatinina de 2,1 mg/dL, além da presença de eosinofilia no hemograma. EAS indica hematúria microscópica, aumento dos leucócitos e cilindros leucocitários. Não há crescimento bacteriano na cultura de urina. A proteinúria em urina de 24 horas registra 1,8 g de proteínas. Ultrassonografia indica rins de tamanho normal, ecogenicidade preservada e ausência de hidronefrose. 

A causa mais provável de acometimento renal nessa paciente é:

Um paciente de 69 anos foi admitido no hospital com síndrome de insuficiência cardíaca, aumento significativo do volume abdominal e edema de membros inferiores. Vinha em uso irregular de carvedilol e valsartan. Negou história de consumo de bebida alcoólica e hemotransfusão. O exame clínico indicava turgência jugular patológica, discretos estertores crepitantes bibasais e ritmo cardíaco regular. O abdômen se encontrava ascítico, tenso e com presença do sinal de piparote.

Além da abordagem relacionada à insuficiência cardíaca, optou-se pela realização de paracentese.

Diante da hipótese de ascite provocada por hepatopatia congestiva, são esperados os seguintes resultados:

Maura, 45 anos, secretária, sem filhos, se queixa de tonturas, enjoos e suores algumas vezes ao dia. Tem sentido muita sede e urinado com frequência à noite. Dr. Gilson chama a paciente, cumprimenta-a com um sorriso e, após recebê-la, se apresenta e pede que se acomode na cadeira disponível, pergunta como pode ajudá-la e deixa que ela fale sem interrompê-la. A fala livre acontece por cerca de três minutos. Durante a entrevista, na etapa de coleta das informações, o médico observa os seguintes dados: “Dr., estou muito cansada e sem energia. Tenho tido essas crises de tontura, enjoo e suores várias vezes ao dia, mesmo quando como. Antes eu achava que era barriga vazia, mas não é, não. Você entende? Tenho medo de ser doença ruim.”

Gilson acena que sim com a cabeça e resolve perguntar: “E como isso tem interferido na sua rotina?”.

E ela responde: “Me sinto fraca, sem disposição, não consigo trabalhar, não como direito e nem durmo bem”.

trabalhar, não como direito e nem durmo bem”. Então Gilson diz: “Você está se sentindo fraca, sem disposição, tem sentido tontura, enjoo e suores várias vezes ao dia, mesmo após comer?”.

Ela confirma que é isso mesmo. Após a conversa e o exame físico, o médico explica que, ao que tudo indica, isso pode ser por uma síndrome metabólica, que pode ser resultado da alimentação, sobrepeso e sedentarismo. Nesse caso, ele propõe que sejam realizados alguns exames de sangue, colhidos na própria unidade. Conversam sobre a importância de tentar fazer alguma atividade física; ela propõe caminhar à noite após o trabalho. Ela chora com a possibilidade de ter diabetes. O médico procura tranquilizá-la e explica que, se ela estiver com alguma alteração metabólica, farão um planejamento para que fique tudo bem. Explica que há medicações boas e seguras, que a atividade física regular e que algumas modificações na alimentação vão ajudá-la a ficar bem e que ele sempre estará à disposição para orientar e tirar todas as suas dúvidas.

Considerando o Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP), é correto afirmar que: 

Giovana, 25 anos, chega à unidade de pronto atendimento com tosse seca, chiado no peito e dispneia aos grandes esforços, com piora à noite. Apresenta-se sem história de febre, sem perda de peso, sem expectoração crônica, sem histórico de tabagismo, sem rinorreia aquosa, obstrução ou prurido nasal, sem dor torácica ventilatório-dependente e sem tosse com expectoração. Relata piora próximo a fumaça de cigarro. Ao exame pulmonar, apresenta tosse, murmúrio vesicular e sibilos difusos, especialmente na expiração forçada. Não tem outras alterações. Peso = 56kg, altura = 1,60 m, IMC = 23,5 kg/m² , FC = 78 bpm e FR = 17 irpm. O exame cardiovascular registra ritmo regular em 2 tempos, sem sopro e sem alteração de ictus. O abdômen está normotenso, sem organomegalias. Diante desse quadro, o médico decide solicitar uma espirometria para confirmar o diagnóstico de asma. 

O resultado espirométrico que caracteriza o quadro de asma é:

Em uma consulta de retorno, Ricardo, 52 anos, desempregado, traz os resultados de exames e o resultado do MRPA (PA média = 135 x 85 mmHg). 

Na consulta, PA = 150 X 90 mmHg. O exame de ECG está normal; raio X de tórax normal; colesterol total = 330; HDL = 30; LDL = 167; triglicerídeos = 290; glicemia em jejum = 109; K = 4; Cr = 0,9; EAS = sem alterações.

A partir dos exames, conclui-se que: